Dzi­siej­szy ar­ty­kuł może być dość trud­ny, za­rów­no pod wzglę­dem na­uko­wym, jak i pod wzglę­dem tego, że te­mat szcze­pień w ostat­nich la­tach zu­peł­nie nie­za­sad­nie stał się kon­tro­wer­syj­ny.

Na po­czą­tek po­sta­ram się Wam w kil­ku zwię­złych zda­niach przy­bli­żyć te­mat, któ­ry jest wiel­kim od­kry­ciem me­dy­cy­ny ostat­nich lat (przez ostat­nie lata mam na my­śli ostat­nie dwie de­ka­dy). Tym wiel­kim od­kry­ciem jest to, że ist­nie­ją no­wo­two­ry, któ­rych przy­czy­ną jest in­fek­cja wi­ru­so­wa.

Je­stem prze­ko­na­na, że wie­le z Was o tym nie wie­dzia­ło. Nie chce ge­ne­ra­li­zo­wać, ale mimo wszyst­ko po­zwo­lę so­bie też na stwier­dze­nie, że im je­ste­ście młod­si, tym więk­sza szan­sa, że o tym wie­cie.

W ge­ne­ra­cji na­szych dziad­ków, no­wo­two­ry – lub mó­wiąc po­tocz­nie, ale nie­po­praw­nie „raki” – (nie­po­praw­nie, bo nie każ­dy no­wo­twór to rak) po­wsta­wa­ły bez przy­czy­ny. Me­dy­cy­na nie wie­dzia­ła dla­cze­go.

Po­tem w la­tach 60. i 70. po­zna­wa­no co­raz wię­cej czyn­ni­ków śro­do­wi­sko­wych no­wo­two­rze­nia. Nasi ro­dzi­ce już wie­dzie­li, że pa­le­nie pa­pie­ro­sów czy wa­run­ki pra­cy np. pra­ca przy azbe­ście – są istot­ny­mi czyn­ni­ka­mi cho­rób no­wo­two­ro­wych.
Ale nikt w tam­tych cza­sach nie po­my­ślał, że „ra­kiem moż­na się za­ra­zić”.

Tak na­praw­dę, po­wyż­sze zda­nie jest ogrom­nym uprosz­cze­niem i „nie­spra­wie­dli­wo­ścią” – bo da­lej jest to praw­da – nie mo­że­cie się cho­ro­bą no­wo­two­ro­wą za­ra­zić, cho­ciaż­by opie­ku­jąc się oso­bą cho­rą. ALE.

Tym ogrom­nym od­kry­ciem me­dy­cy­ny, o któ­rym dziś pi­sze­my, jest to, że od po­ło­wy lat 80. mamy so­lid­ne dane na­uko­we, a w 2008 roku zo­sta­ło to od­zna­czo­ne na­gro­dą No­bla w dzie­dzi­nie me­dy­cy­ny.

Ist­nie­ją wi­ru­sy, któ­re przy­czy­nia­ją się do no­wo­two­rze­nia

Naj­bar­dziej po­pu­lar­nym przy­kła­dem, a za­ra­zem tym, o któ­rym dziś pi­sze­my jest wi­rus bro­daw­cza­ka ludz­kie­go – HPV (hu­man pa­pil­lo­ma vi­rus). Wi­rus ten jest prze­no­szo­ny dro­gą płcio­wą (ist­nie­ją do­nie­sie­nia, że HPV moż­na się za­ka­zić też przez bli­skie kon­tak­ty, np. wspól­ne uży­wa­nie bie­li­zny lub ko­stiu­mów ką­pie­lo­wych – ale umów­my się – kto tak robi?!).

Za­sad­ni­czo jest to cho­ro­ba, któ­rą prze­no­si­my pod­czas sto­sun­ków, za­rów­no ge­ni­tal­nych jak i oral­nych lub przez bez­po­śred­ni kon­takt ze zmia­na­mi skór­ny­mi. W prze­cią­gu ży­cia 80% osób bę­dzie za­ra­żo­ne wi­ru­sem bro­daw­cza­ka ludz­kie­go. HPV wy­stę­pu­je w oko­ło 100 se­ro­ty­pach (mó­wiąc po­tocz­nie i nie­po­praw­nie, ale bar­dziej zro­zu­mia­le dla nie me­dy­ka „szcze­pach”) więk­szość z nich nie jest wy­so­ko on­ko­gen­na (on­ko­gen­ność – to zdol­ność wi­ru­sa do wy­wo­ły­wa­nia no­wo­two­ru w tkan­kach).

Jed­nak obec­nie uwa­ża się, że po­nad 90% ra­ków szyj­ki ma­ci­cy jest wy­wo­ła­nych prze­wle­kłą in­fek­cją HPV. Przy czym 60-70% tych no­wo­two­rów wy­ni­ka z in­fek­cji naj­czę­ściej wy­stę­pu­ją­cy­mi se­ro­ty­pa­mi wy­so­ko­on­ko­gen­ny­mi – typ 16 i 18.

Co waż­ne te in­fek­cje u więk­szo­ści ko­biet są zu­peł­nie bez­ob­ja­wo­we. Ko­bie­ta nie wie, czy jest za­ka­żo­na, czy nie.

Cha­rak­te­ry­stycz­ne ob­ja­wy „bro­da­wek” czy­li kłyk­cin koń­czy­stych na sro­mie czy od­by­cie, czy w po­chwie, daje kla­sycz­nie in­fek­cja HPV ni­sko­on­ko­gen­ny­mi głów­nie se­ro­ty­pa­mi 6 i 11.

HPV przy­czy­nia się rów­nież do za­cho­ro­wań na raka prą­cia u męż­czyzn oraz do no­wo­two­rów krta­ni, gar­dła i ję­zy­ka oraz in­nych rzad­szych no­wo­two­rów gło­wy i szyi u obu płci.

Może już nie w te­ma­cie dzi­siej­sze­go ar­ty­ku­łu, ale ist­nie­ją też inne on­ko­gen­ne wi­ru­sy poza HPV – cho­ciaż­by zna­ny wszyst­kim HIV lub wi­rus opryszcz­ki – przy­czy­nia się do po­wsta­wa­nia mię­sa­ka Ka­po­shie­go, wi­ru­sy żół­tacz­ki typu B i typu C przy­czy­nia­ją się do po­wsta­wa­nia raka pier­wot­ne­go wą­tro­by oraz chło­nia­ków – a już od lat 80. wia­do­mo, że wi­rus Ep­ste­in-Barr ma udo­ku­men­to­wa­ne dzia­ła­nie na po­wsta­wia­nie chło­nia­ka Bur­kit­ta.

W ostat­nich la­tach wy­kry­to rów­nież wi­rus HTLV-1, któ­ry może wy­wo­ły­wać bia­łacz­kę u do­ro­słych.

Ba­da­nia na te­mat on­ko­gen­no­ści wie­lu in­nych wi­ru­sów wciąż trwa­ją i nie jest wy­klu­czo­ne, że na wie­le wię­cej cho­rób on­ko­lo­gicz­nych bę­dzie za kil­ka (kil­ka­dzie­siąt) lat szcze­pie­nie.

Na ra­zie mamy szcze­pie­nie na HPV, o któ­rym Wam szcze­gó­ło­wo – oba­la­jąc wszyst­kie naj­bar­dziej po­pu­lar­ne mity – na­pi­sze na­sza im­mu­no­log dr Alek­san­dra Du­fo­ur z Uni­wer­sy­te­tu Ge­new­skie­go (@in­sta.im­mu­no­log).

Ro­dza­je szcze­pio­nek prze­ciw HPV

Obec­nie do­stęp­ne są trzy szcze­pion­ki prze­ciw HPV:

• 2-wa­lent­na,
• 4-wa­lent­na,
• 9-wa­lent­na.

Naj­bar­dziej on­ko­gen­ne typy HPV to 16 i 18 – wszyst­kie szcze­pion­ki chro­nią przed tymi wła­śnie ty­pa­mi. Szcze­pion­ki 4- i 9-wa­lent­ne roz­sze­rza­ją ochro­nę na do­dat­ko­we typy tego wi­ru­sa. Waż­ne jest pod­kre­śle­nie, że wstrze­mięź­li­wość sek­su­al­na nie jest w sta­nie cał­ko­wi­cie za­po­biec za­ka­że­niom HPV – może do nie­go dojść tak­że po­przez kon­takt z cho­rym na­skór­kiem (np. ku­rzaj­ki).

Szcze­pion­ki HPV są w Pol­sce sto­sun­ko­wo mało po­pu­lar­ne. Na­le­żą do szcze­pio­nek za­le­ca­nych, nie do obo­wiąz­ko­wych – a co za tym idzie, nie są re­fun­do­wa­ne, w prze­ci­wień­stwie do więk­szo­ści kra­jów za­chod­nich. Co­raz czę­ściej sa­mo­rzą­dy w Pol­sce or­ga­ni­zu­ją ak­cje, w któ­rych opła­ca­ją szcze­pie­nia HPV. Po­py­taj­cie u sie­bie, je­że­li je roz­wa­ża­cie.

Mity na te­mat szcze­pie­nia prze­ciw HPV

Wo­kół tej szcze­pion­ki po­wsta­ło wie­le mi­tów. Sły­sząc róż­ne bred­nie na ten te­mat, na pew­no wie­le osób za­sta­na­wia się, czy jest w ogó­le sens się szcze­pić. Wi­dzia­łam kie­dyś na na­uko­wej stro­nie taką żar­to­bli­wą gra­fi­kę: weź dwie bro­daw­ki ro­pu­chy, do­daj ka­wa­łek wąsa na­zi­sty, zmie­szaj z wy­wa­rem z ogo­na węża – i szcze­pion­ka HPV go­to­wa.

Tym­cza­sem, szcze­pion­ki HPV na świe­cie są po­da­wa­ne od 12 lat (za­apli­ko­wa­no po­nad 270 mln da­wek) i dys­po­nu­je­my wie­lo­ma ba­da­nia­mi na­uko­wy­mi na ich te­mat. Przyj­rzyj­my się naj­now­szym ba­da­niom na ten te­mat.

Po pierw­sze, szcze­pion­ka HPV jest sku­tecz­na: 9-wa­lent­na szcze­pion­ka jest w sta­nie za­po­biec 90% przy­pad­ków raka szyj­ki ma­ci­cy i 96% przy­pad­ków raka od­by­tu (Pa­tel, Euro Su­rve­ill. 2018).

W Au­stra­lii szcze­pie­nia HPV na sze­ro­ką ska­lę zo­sta­ły wpro­wa­dzo­ne w 2007 roku. W cią­gu tych 12 lat ilość przy­pad­ków raka szyj­ki ma­ci­cy w tym kra­ju dra­stycz­nie zma­la­ła i we­dług pro­gnoz Au­stra­lia może wy­eli­mi­no­wać za­cho­ro­wa­nia na raka szyj­ki ma­ci­cy do roku 2035 (Hall, Lan­cet Pu­blic He­alth. 2019).

Jest to za­słu­ga wy­so­kiej wy­szcze­pial­no­ści – 78% dziew­cząt do 15. r.ż. oraz efek­tyw­ne­go sys­te­mu ba­dań prze­sie­wo­wych. W prze­ci­wień­stwie do Au­stra­lii, Pol­ska znaj­du­je się na sza­rym koń­cu kra­jów roz­wi­nię­tych w ilo­ści za­cho­ro­wań i zgo­nów spo­wo­do­wa­nych ra­kiem szyj­ki ma­ci­cy. Dla po­rów­na­nia – wy­szcze­pial­ność dziew­czy­nek HPV w Pol­sce wy­no­si ok. 10%.

Cho­ciaż HPV ko­ja­rzy się jako „ko­bie­ca spra­wa”, od­po­wia­da też m.in za raka prą­cia, gar­dła, krta­ni, jamy ust­nej i od­by­tu, więc jest też mę­skim pro­ble­mem! W kra­jach za­chod­nich szcze­pi się tak­że chłop­ców – chro­ni to nie tyl­ko nich, ale tak­że ich przy­szłe part­ner­ki (Giu­lia­no, NEJM 2011).

Pier­wot­nie szcze­pie­nia HPV wy­ko­ny­wa­no tyl­ko u dziew­czy­nek przed roz­po­czę­ciem współ­ży­cia. Cho­ciaż naj­wyż­szą sku­tecz­ność osią­ga się szcze­piąc przed pierw­szym kon­tak­tem z wi­ru­sem, któ­re czę­sto wią­że się z kon­tak­ta­mi sek­su­al­ny­mi, wy­so­ki po­ziom ochro­ny (89% ochro­ny przez za­ka­że­niem) za­ob­ser­wo­wa­no tak­że u ko­biet współ­ży­ją­cych w wie­ku 24-45 lat (Ca­stel­l­sa­gue, BJC 2011).

Bez­po­śred­nio z tym wią­że się ko­lej­ne py­ta­nie – czy jest sens szcze­pić się, je­że­li mia­ło się już stwier­dzo­ne wy­stę­po­wa­nie HPV? Tym bar­dziej, że jest wy­so­ce praw­do­po­dob­ne, że ko­bie­ta w wie­ku oko­ło 35 lat, któ­ra współ­ży­je, zo­sta­ła kie­dyś za­ra­żo­na jed­nym z ty­pów HPV (spo­ra część tych in­fek­cji bę­dzie od­by­wać się bez­ob­ja­wo­wo).

Czy jest więc sens się szcze­pić? Otóż tak! Je­że­li wy­kry­to u nas je­den typ wi­ru­sa, szcze­pion­ka 9-wa­lent­na ochro­ni nas przed in­ny­mi 8 ty­pa­mi HPV. We­dług za­le­ceń, nie trze­ba wy­ko­ny­wać spe­cja­li­stycz­nych ba­dań na obec­ność HPV przed po­da­niem szcze­pion­ki. Na­le­ży jed­nak pa­mię­tać, że szcze­pion­ki te mają cha­rak­ter pro­fi­lak­tycz­ny – mają chro­nić przed za­ka­że­niem dzię­ki ak­ty­wo­wa­niu pro­duk­cji prze­ciw­ciał. Nie są to leki, któ­re będą zwal­czać dany typ wi­ru­sa przy ak­tyw­nej in­fek­cji.

Moim chy­ba ulu­bio­nym mi­tem jest ten, że szcze­pie­nie HPV jest za­bro­nio­ne w Ja­po­nii. To chy­ba naj­le­piej po­ka­zu­je ma­ni­pu­la­cję grup an­tysz­cze­pion­ko­wych. Szcze­pie­nie to sto­su­je się w Ja­po­nii – jest ono na­wet re­fun­do­wa­ne i ła­two to spraw­dzić na stro­nie Ja­pan Pe­dia­trics So­cie­ty.

Czy szcze­pion­ki prze­ciw HPV są bez­piecz­ne?

Po pierw­sze, prze­szły one kil­ku­let­nie ba­da­nia kli­nicz­ne przed wpro­wa­dze­niem ich na ry­nek (tak, tak – szcze­pion­ki, tak jak leki, są ba­da­ne w pró­bach kli­nicz­nych, a ich wy­ni­ki są ogól­no­do­stęp­ne w ba­zie me­dycz­nej Pub­Med). Poza tym, tak jak wspo­mnia­łam, po­da­no już po­nad 270 mi­lio­nów da­wek szcze­pio­nek HPV.

I w związ­ku z tym, mamy ogrom li­te­ra­tu­ry na­uko­wej, gdzie w licz­nych ba­da­niach na ogrom­nych ko­hor­tach po­twier­dzo­no nie tyl­ko ich sku­tecz­ność, ale też ich dłu­go­trwa­łe bez­pie­czeń­stwo.

Opo­wie­ści o strasz­nych skut­kach ubocz­nych i film o duń­skich dziew­czę­tach nie zna­la­zły po­twier­dze­nia w licz­nych ba­da­niach, w tym np. ba­da­niach ko­hor­to­wych (Arn­he­im-Dahl­ström, BMJ 2013 – 997 585 ba­da­nych), gdzie nie wy­ka­za­no związ­ku mię­dzy szcze­pie­niem HPV a omdle­nia­mi, mi­gre­na­mi, po­wi­kła­nia­mi za­krze­po­wo-za­to­ro­wy­mi czy neu­ro­lo­gicz­ny­mi, ani cho­ro­ba­mi au­to­im­mu­no­lo­gicz­ny­mi (Gri­mal­di-Ben­so­uda L, J Au­to­im­mun. 2017; Skuf­ca, Vac­ci­ne 2018).

Je­że­li by­śmy chcie­li, z ła­two­ścią znaj­dzie­my „ofia­ry pa­ra­ce­ta­mo­lu” i na­wet na­krę­ci­my o nich film. Już wi­dzę taki sce­na­riusz: „wczo­raj wzię­łam pa­ra­ce­ta­mol, dziś ze­mdla­łam. To na pew­no przez pa­ra­ce­ta­mol”. Po pierw­sze, kto wie ile jest praw­dy w ta­kich fil­mach. Po dru­gie, mu­si­my roz­róż­nić zwią­zek przy­czy­no­wo-skut­ko­wy od związ­ku tyl­ko cza­so­we­go. Je­że­li dane zda­rze­nie wy­stą­pi­ło u dwóch osób, a na ba­da­niach na pra­wie mi­lio­nie uczest­ni­ków nie po­twier­dzo­no ta­kich za­leż­no­ści, mo­że­my spo­koj­nie uznać, że wy­stą­pił tyl­ko zwią­zek cza­so­wy.

Ko­lej­ny mit – przez to, że szcze­pie­nie HPV ko­ja­rzy się głów­nie z ko­bie­cy­mi in­tym­ny­mi spra­wa­mi, prze­ciw­ni­cy za­czę­li wy­su­wać przy­pusz­cze­nia, że może ono ob­ni­żać płod­ność. Zba­da­no tę hi­po­te­zę i wy­ka­za­no, że szcze­pie­nie to nie wpły­wa na płod­ność u zdro­wych osób, a u ko­biet z hi­sto­rią cho­rób prze­no­szo­nych dro­gą płcio­wą – w nie­wiel­kim stop­niu zwięk­sza płod­ność (McI­ner­ney, Pa­ediatr Per­inat Epi­de­miol. 2017). Po­przed­nie trzy ba­da­nia w tym te­ma­cie na gry­zo­niach (cy­to­wa­ne w ogól­no­do­stęp­nej pra­cy McI­ner­ney jako nu­me­ry 5-7) tak­że nie wy­ka­za­ły ob­ni­że­nia płod­no­ści po tej szcze­pion­ce.

Wie­le za­mie­sza­nia wy­wo­łał tak­że opis 3 przy­pad­ków au­stra­lij­skich dziew­czyn, któ­re jako na­sto­lat­ki prze­sta­ły mie­siącz­ko­wać. Wcze­sna me­no­pau­za jest rzad­kim zja­wi­skiem i może zo­stać wy­wo­ła­na przez wie­le czyn­ni­ków, np. cho­ro­by ge­ne­tycz­ne, au­to­im­mu­no­lo­gicz­ne, za­kaź­ne czy za­bu­rze­nia hor­mo­nal­ne.

Au­to­rzy tego ba­da­nia po­mi­ja­ją wszyst­kie inne moż­li­we po­wo­dy wcze­snej me­no­pau­zy u tych 3 dziew­czy­nek (np. jed­na z nich mia­ła za­bu­rze­nia roz­wo­jo­we i przyj­mo­wa­ła róż­ne leki) i jed­no­znacz­nie stwier­dza­ją, że po­wo­dem tych me­no­pauz były szcze­pie­nia HPV, a swo­je ob­ser­wa­cje pu­bli­ku­ją w ja­kimś mar­gi­nal­nym cza­so­pi­śmie, któ­re na­wet nie ma „Im­pact Fac­tor” (prze­czy­taj, jak szu­kać wia­ry­god­nych in­for­ma­cji na te­mat szcze­pień).

War­to też wspo­mnieć, że po­dej­rza­ne jest już samo sku­pie­nie się na 3 przy­pad­kach w kra­ju, gdzie wy­stę­pu­je je­den z naj­wyż­szych wskaź­ni­ków wy­szcze­pial­no­ści HPV i nie po­rów­na­nie ich do ogól­nej ilo­ści ko­biet za­szcze­pio­nych. Ko­lej­ne, rze­tel­ne ba­da­nia na pra­wie 60 000 ko­biet za­szcze­pio­nych HPV wy­ka­za­ło brak wpły­wu tego szcze­pie­nia na przed­wcze­sną me­no­pau­zę. Au­to­rzy przy oka­zji prze­ana­li­zo­wa­li tak­że inne szcze­pie­nia wie­ku na­sto­let­nie­go u pra­wie 200 000 ko­biet i nie zna­leź­li związ­ku mię­dzy szcze­pion­ka­mi DTP, prze­ciw­ko gry­pie i me­nin­go­ko­kom a za­trzy­ma­niem owu­la­cji (Na­le­way, Pe­dia­trics. 2018).

In­nym czę­stym ar­gu­men­tem prze­ciw­ni­ków szcze­pień HPV jest: „szcze­pion­ka nie daje dłu­go­trwa­łej od­por­no­ści”. Jest ona sto­so­wa­na od 12 lat i ba­da­nie opu­bli­ko­wa­ne pod ko­niec stycz­nia 2019 roku po­ka­za­ło, że po tych 12 la­tach po­ziom prze­ciw­ciał po­zo­stał sta­bil­ny (Ar­tem­chuk, J In­fect Dis. 2019). Czy wy­so­ki po­ziom prze­ciw­ciał utrzy­ma się przez np. 60 lat? Na to py­ta­nie bę­dzie­my w sta­nie od­po­wie­dzieć… za 48 lat! Me­dy­cy­na w dzi­siej­szych cza­sach roz­wi­ja się nie­sa­mo­wi­cie szyb­ko. Szcze­pie­nia HPV są jed­nym z wiel­kich po­stę­pów me­dycz­nych.

Ko­lo­kwial­nie na­zy­wa się je „pierw­szy­mi szcze­pion­ka­mi na raka”. Roz­sąd­ne więc wy­da­je się sko­rzy­sta­nie z tego po­stę­pu, tak jak ko­rzy­sta­my z naj­now­szych le­ków, te­ra­pii, me­tod dia­gno­stycz­nych i za­bie­go­wych. Tym bar­dziej, że ta­kie szcze­pie­nie może ochro­nić nas przed no­wo­two­rem, a nam nie za­szko­dzi.

Kto po­wi­nien się za­szcze­pić prze­ciw­ko HPV?

Od­po­wiedź na to py­ta­nie nie jest oczy­wi­sta, bo za­le­ży od kra­ju w ja­kim miesz­ka­cie. Obec­nie obo­wią­zu­ją­ce za­le­ce­nia PTGiP (Pol­skie To­wa­rzy­stwo Gi­ne­ko­lo­gów i Po­łoż­ni­ków) pre­fe­ru­je się na­stę­pu­ją­cy sche­mat pro­fi­lak­ty­ki raka szyj­ki ma­ci­cy:

• Mat­ka (ko­bie­ta do­ro­sła) – skri­ning cy­to­lo­gicz­ny (lub we­dług no­wych ba­dań roz­sze­rzo­na dia­gno­sty­ka DNA HPV).
• Cór­ka – szcze­pie­nie prze­ciw HPV w wie­ku przez roz­po­czę­ciem współ­ży­cia (ide­al­nie 11-12 rok ży­cia).
• Za­le­ca się rów­nież szcze­pie­nie dziew­cząt po 13. r.ż., któ­re jesz­cze nie roz­po­cze­ły wspoł­ży­cia.
• Je­że­li ko­bie­ta do­ro­sła, któ­ra już roz­po­czę­ła współ­ży­cie chce się rów­nież za­szcze­pić, nie jest to prze­ciw­ska­za­ne. Szcze­pie­nie to może mieć dla niej wy­mier­ne ko­rzy­ści, jed­nak co do tego jaka jest sku­tecz­ność szcze­pion­ki w tej gru­pie wciąż trwa­ją jesz­cze ba­da­nia na­uko­we. Przed szcze­pie­niem nie ma za­le­ceń wy­ko­na­nia ba­da­nia DNA HPV – po­nie­waż me­to­do­lo­gia tego ba­da­nia umoż­li­wia tyl­ko wy­kry­cie ak­tyw­nej a nie prze­by­tej in­fek­cji.

Przed szcze­pie­niem ko­bie­ta po­win­na wy­ko­nać roz­maz cy­to­lo­gicz­ny szyj­ki ma­ci­cy. I co bar­dzo waż­ne, za­szcze­pie­nie nie zwal­nia ko­bie­ty z re­gu­lar­nych dal­szych ba­dań pro­fi­lak­tycz­nych w kie­run­ku raka szyj­ki ma­ci­cy.

We­dług naj­now­szych ba­dań moż­na szcze­pić się pod­czas lak­ta­cji, szcze­pie­nie nie jest za­le­ca­ne w okre­sie cią­ży.