Kie­dy w trak­cie wi­zy­ty ba­dam pa­cjen­ta i sły­szę szmer nad ser­dusz­kiem, to po po­in­for­mo­wa­niu ro­dzi­ców, że ich dziec­ko ma taki szmer, za­wsze py­tam czy ktoś już im o tym wcze­śniej mó­wił. I w tym mo­men­cie za­zwy­czaj ob­ser­wu­ję jed­ną z dwóch ty­po­wych re­ak­cji – albo prze­ra­że­nie w oczach, albo stwier­dze­nie „ta­aak, mie­li­śmy echo – wszyst­ko w po­rząd­ku/jest stru­na/mała dziur­ka”. I o tyle o ile ta dru­ga gru­pa, z ra­cji tego, że już mia­ła ECHO ser­ca, za­zwy­czaj jest po kon­sul­ta­cji kar­dio­lo­gicz­nej i ma wszyst­ko wy­ja­śnio­ne, o tyle ro­dzi­com z tej pierw­szej tłu­ma­czę to, co za­raz na­pi­szę.

Szme­ry wy­słu­chi­wa­ne nad dzie­cię­cy­mi ser­dusz­ka­mi to zde­cy­do­wa­nie naj­czę­ściej tzw. szme­ry nie­win­ne lub czyn­no­ścio­we czy­li ta­kie, któ­re nie są zwią­za­ne z żad­ną po­waż­ną wadą ser­ca. I może o tym świad­czyć cho­ciaż­by sta­ty­sty­ka. Moż­na je wy­słu­chać u 8–15% nie­mow­ląt i 25–95% zdro­wych dzie­ci w wie­ku przed­szkol­nym, wów­czas gdy tyl­ko u 1% wy­stę­pu­je po­waż­na wada ser­ca. Szme­ry nie­win­ne mogą za­ni­kać wraz z wie­kiem.

Co to wła­ści­wie jest ten szmer?

Jest to zja­wi­sko aku­stycz­ne, czy­li dźwięk, któ­ry le­karz sły­szy w trak­cie osłu­chi­wa­nia ser­ca. Szmer po­wsta­je wte­dy, kie­dy krew za­miast pły­nąć spo­koj­nie i rów­niut­ko ma tzw. prze­pływ tur­bu­lent­ny. Czy­li wi­ru­je. Może do tego dojść w przy­pad­ku wad ana­to­micz­nych (np. ubyt­ków w prze­gro­dach, zwę­że­niach za­sta­wek czy du­żych na­czyń), ale też w zu­peł­nie pra­wi­dło­wym ser­dusz­ku, naj­czę­ściej wte­dy, kie­dy krew bę­dzie pły­nę­ła szyb­ciej. Czy­li w trak­cie tzw. krą­że­nia hi­per­ki­ne­tycz­ne­go.

Stąd, ty­po­wą ce­chą szme­rów nie­win­nych jest to, że będą się one na­si­la­ły, albo wręcz do­pie­ro po­ja­wia­ły, wte­dy kie­dy u dziec­ka wy­stę­pu­je krą­że­nie hi­per­ki­ne­tycz­ne. Czy­li np. w trak­cie go­rącz­ki, in­fek­cji, wy­sił­ku fi­zycz­ne­go, stre­su, zde­ner­wo­wa­nia, zmia­ny po­zy­cji czy nie­do­krwi­sto­ści.

Szmer nie­win­ny a wada ser­ca

Skąd le­karz wie, czy dany szmer jest nie­win­ny czy zwią­za­ny z wadą ser­ca? Po pierw­sze obec­nie duża część wad ser­ca dia­gno­zo­wa­na jest już pre­na­tal­nie albo bez­po­śred­nio po uro­dze­niu. Dla­te­go im star­sze dziec­ko tym mniej­sze praw­do­po­do­bień­stwo, że wy­słu­cha­ny szmer bę­dzie zwią­za­ny z prze­ga­pio­ną wadą, zwłasz­cza po­waż­ną.

Po dru­gie, szme­ry nie­win­ne mają swo­je ce­chy, któ­re le­karz oce­nia osłu­chu­jąc. Im bar­dziej do­świad­czo­ny le­karz, tym z więk­szą pew­no­ścią może oce­nić, że dany szmer jest nie­win­ny. Nie będę Wam opi­sy­wać wszyst­kich tych cech, gdyż są to szcze­gó­ły tech­nicz­ne osłu­chi­wa­nia, ale dla przy­kła­du po­wiem, że jed­ną z nich jest gło­śność.

Gło­śność szme­ru oce­nia się w szcze­ścio­stop­nio­wej ska­li Le­vi­ne’a (szme­ry nie­win­ne nie po­win­ny prze­kra­czać 3). Dla­te­go nie dziw­cie się, je­śli le­karz na Wa­szej Kar­cie In­for­ma­cyj­nej opi­su­jąc ba­da­nie przed­mio­to­we na­pi­sze „nad ser­cem szmer skur­czo­wy 2/6”.

Po trze­cie, w ta­kim mo­men­cie le­karz za­zwy­czaj zbie­rze z Wami wy­wiad do­ty­czą­cy czyn­ni­ków ry­zy­ka wy­stę­po­wa­nia wad wro­dzo­nych ser­ca oraz hi­sto­rii wy­stę­po­wa­nia nie­po­ko­ją­cych ob­ja­wów u dziec­ka. Ta­kim naj­więk­szym czyn­ni­kiem ry­zy­ka jest wy­stę­po­wa­nie w ro­dzi­nie wad ser­ca lub kar­dio­mio­pa­tii, albo na­głych zgo­nów w mło­dym wie­ku bez wy­ja­śnio­nej przy­czy­ny. A u dziec­ka do­dat­ni wy­wiad w kie­run­ku np. omdleń, za­si­nie­nia, dusz­no­ści, zwięk­szo­nej męcz­li­wo­ści, złej to­le­ran­cji wy­sił­ków czy sła­bych przy­ro­stów masy cia­ła.

Tak­że je­śli le­karz nie znaj­dzie nic nie­po­ko­ją­ce­go ani w wy­wia­dzie, ani w ba­da­niu przed­mio­to­wym, szmer po­ja­wia się tyl­ko okre­so­wo albo sa­mo­ist­nie ustą­pi po zmia­nie po­zy­cji, za­koń­cze­niu in­fek­cji lub wy­le­cze­niu ane­mii, to nie musi kie­ro­wać dziec­ka do kar­dio­lo­ga.

Ba­da­nia

Ja­kie ba­da­nia może wy­ko­nać le­karz w ra­mach dia­gno­sty­ki szme­ru u dziec­ka?

Do pod­sta­wo­wych ba­dań, któ­re moż­na wy­ko­nać w POZ na­le­żą:

• po­miar ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go,
• po­miar sa­tu­ra­cji (wy­sy­ce­nia he­mo­glo­bi­ny tle­nem),
• RTG klat­ki pier­sio­wej ce­lem oce­ny syl­wet­ki ser­ca,
• EKG,
• a w przy­pad­ku po­dej­rze­nia ane­mii – mor­fo­lo­gia krwi ob­wo­do­wej.

Na­to­miast w wąt­pli­wych przy­pad­kach, le­karz może skie­ro­wać dziec­ko do kar­dio­lo­ga, któ­ry poza ww. może wy­ko­nać lub zle­cić ba­da­nie echo­kar­dio­gra­ficz­ne, czy­li USG ser­ca – tzw. ECHO. Jest to ba­da­nie, któ­re po­ka­zu­je ana­to­mię (bu­do­wę) ser­ca i po­zwa­la na uwi­docz­nie­nie ewen­tu­al­nych wad w jego bu­do­wie.

ECHO

No do­brze, i co ta­kie­go zo­ba­czy się w ECHO u zdro­we­go dziec­ka, któ­re jed­nak ma szmer?

Ba­da­nie to może być zu­peł­nie pra­wi­dło­we (wów­czas bę­dzie to kla­sycz­ny szmer czyn­no­ścio­wy zwią­za­ny z krą­że­niem hi­per­ki­ne­tycz­nym), może po­ka­zać fa­lu­ją­ce stru­ny ścię­gni­ste (fi­zjo­lo­gicz­ne struk­tu­ry łą­czą­ce mię­śnie bro­daw­ko­wa­te – ta­kie znaj­du­ją­ce się we­wnątrz ko­mór ser­ca – z za­staw­ka­mi, za­po­bie­ga­ją­ce wy­wi­ja­niu się za­sta­wek „na dru­gą stro­nę”). W ta­kim przy­pad­ku naj­czę­ściej kar­dio­log nie za­le­ci na­wet kon­tro­li, je­dy­nie uspo­koi ro­dzi­ców, że taka uro­da ich dziec­ka.

Może się też zda­rzyć, że uwi­docz­nio­ny bę­dzie np. prze­trwa­ły otwór owal­ny (nie­wiel­ka szcze­lin­ka w prze­gro­dzie mię­dzy­przed­sion­ko­wej) albo ja­kaś mi­ni­mal­na wada za­staw­ko­wa, któ­ra nie bę­dzie istot­na he­mo­dy­na­micz­nie – czy­li nie bę­dzie mia­ła wpły­wu na pra­wi­dło­wą pra­cę ser­dusz­ka i prze­pływ krwi. W tej gru­pie dzie­ci za­zwy­czaj bę­dzie za­le­co­na kon­tro­la za kil­ka mie­się­cy albo… lat.

Oczy­wi­ście, za­wsze po­zo­sta­je ten 1% dzie­ci, któ­re będą mia­ły mniej lub bar­dziej po­waż­ną wadę ser­ca. Ale w ich przy­pad­ku le­karz na pew­no za­le­ci kon­sul­ta­cję kar­dio­lo­gicz­ną, czę­sto w try­bie pil­nym lub na­wet skie­ru­je ta­kie dziec­ko do szpi­ta­la. A po po­sta­wie­niu roz­po­zna­nia kar­dio­log prze­ka­że ro­dzi­com dal­szy plan po­stę­po­wa­nia.