PIMS (pa­edia­tric in­flam­ma­to­ry mul­ti­sys­tem syn­dro­me as­so­cia­ted with CO­VID-19), czy­li wie­lo­ukła­do­wy ze­spół za­pal­ny u dzie­ci zwią­za­ny z CO­VID-19.

Od po­cząt­ku epi­de­mii, pra­cu­jąc w Izbie Przy­jęć Za­kaź­nej (IP CO­VID) w Szpi­ta­lu Dzie­cię­cym, mam jed­ną pod­sta­wo­wą ob­ser­wa­cję do­ty­czą­cą CO­VID-19 u dzie­ci: dzie­ci cho­ru­ją za­zwy­czaj ła­god­nie (oczy­wi­ście nie uży­ję stwier­dze­nia, że u wszyst­kich tak to wy­glą­da, bo „w me­dy­cy­nie jak w ki­nie, wszyst­ko jest moż­li­we” i nie mo­że­my da­wać gwa­ran­cji, zwłasz­cza przy zu­peł­nie no­wej jed­no­st­ce cho­ro­bo­wej).

Czym jest PIMS i ja­kie daje ob­ja­wy?

Spis tre­ści:

1. Co to jest PIMS?
2. Roz­po­zna­nie PIMS u dzie­ci
3. Ob­ja­wy PIMS
4. Le­cze­nie PIMS
5. Sy­tu­acje szcze­gól­ne
6. Opie­ka po­szpi­tal­na

Co to jest PIMS?

PIMS to cał­ko­wi­cie nowa jed­nost­ka cho­ro­bo­wa, tak samo jak nową jed­nost­ką cho­ro­bo­wą jest sam CO­VID-19. Jak sama na­zwa wska­zu­je, PIMS do­ty­czy wy­łącz­nie po­pu­la­cji pe­dia­trycz­nej i zwią­za­ny jest z prze­cho­ro­wa­niem CO­VID-19.

Pierw­sze wzmian­ki w Pol­sce po­ja­wi­ły się w maju 2020, ale wte­dy były to na­praw­dę po­je­dyn­cze przy­pad­ki. Wów­czas na­zy­wa­no go rów­nież MIS-C (mul­ti in­flam­ma­to­ry syn­dro­me in chil­dren – pod tą na­zwą znaj­dzie­cie po­ga­dan­kę z maja na jego te­mat na pro­fi­lu in­sta­gra­mo­wym @ma­ma­gi­ne­ko­log.me­dycz­nie).

PIMS był opi­sy­wa­ny jako cho­ro­ba przy­po­mi­na­ją­ca cho­ro­bę Ka­wa­sa­kie­go (za­pal­ną cho­ro­bę tęt­nic, wy­stę­pu­ją­ca głów­nie u dzie­ci <5. roku życia, w której przebiegu obserwujemy podobne objawy jak w PIMS – czy raczej na odwrót – o tym powstanie może osobny artykuł jeśli będziecie zainteresowani).

Od paź­dzier­ni­ka 2020 r. wi­dzi­my znacz­ny wzrost za­cho­ro­wal­no­ści na ten ze­spół. Obec­nie nie ma już dy­żu­ru na IP CO­VID bez zgło­sze­nia się cho­ciaż jed­ne­go pa­cjen­ta, u któ­re­go mo­że­my po­dej­rze­wać PIMS.

Ze wzglę­du na fakt, że sama cho­ro­ba jest ab­so­lut­ną no­wo­ścią w świe­cie me­dy­cy­ny, dane ze­bra­ne do tej pory są znacz­nie ogra­ni­czo­ne. Obec­nie uwa­ża się, że wią­że się ona z za­bu­rze­nia­mi w ukła­dzie od­por­no­ścio­wym i roz­wi­ja się oko­ło 2-4 ty­go­dnie po prze­by­ciu CO­VID-19. Sam prze­bieg za­ka­że­nia ko­ro­na­wi­ru­sem (CO­VID-19) jest jed­nak czę­sto ską­po- lub wręcz bez­ob­ja­wo­wy.

Pol­ska gru­pa eks­per­tów przy Pol­skim To­wa­rzy­stwie Pe­dia­trycz­nym i Kon­sul­tan­cie Kra­jo­wym w Dzie­dzi­nie Pe­dia­trii, za­pro­po­no­wa­ła nie­daw­no wy­tycz­ne roz­po­zna­wa­nia i po­stę­po­wa­nia z dzieć­mi pre­zen­tu­ją­cy­mi ob­ja­wy PIMS. [1]

Roz­po­zna­nie PIMS u dzie­ci

Wiek

Tak jak już wspo­mnia­łam, PIMS do­ty­czy dzie­ci, a naj­czę­ściej tych w wie­ku szkol­nym (me­dia­na wie­ku to ok. 9 lat).

Go­rącz­ka

Do­kład­na de­fi­ni­cja nie zo­sta­ła jesz­cze do­pre­cy­zo­wa­na (za­leż­nie od kra­ju i wy­tycz­nych, de­fi­ni­cje po­tra­fią się nie­znacz­nie róż­nić), jed­nak pol­scy eks­per­ci su­ge­ru­ją zwró­ce­nie szcze­gól­nej uwa­gi, gdy go­rącz­ka utrzy­mu­je się >38,5st i dłu­żej niż przez 3 dni.

Wy­so­kie wy­kład­ni­ki sta­nu za­pal­ne­go

To kry­te­rium wy­ma­ga po­głę­bie­nia dia­gno­sty­ki go­rącz­ki i po­bra­nia krwi do ba­dań la­bo­ra­to­ryj­nych. Na tym eta­pie praw­do­po­dob­nie od­by­ła się już te­le­po­ra­da lub wi­zy­ta le­kar­ska. Nie ma opi­sa­nych pro­go­wych war­to­ści, ale z na­szych szpi­tal­nych ob­ser­wa­cji wy­ni­ka, że te wy­kład­ni­ki są ZNACZ­NIE pod­wyż­szo­ne: CRP, pro­kal­cy­to­ni­na, OB, fi­bry­no­gen, LDH, D-di­me­ry oraz fer­ry­ty­na. (oce­nę wy­ni­ków ba­dań zo­sta­wia­my le­ka­rzo­wi pro­wa­dzą­ce­mu).

Uszko­dze­nie wie­lo­na­rzą­do­we

Ce­chy uszko­dze­nia co naj­mniej dwóch ukła­dów lub na­rzą­dów – sama de­fi­ni­cja brzmi bar­dzo na­uko­wo, ale już jako ro­dzi­ce po­tra­fi­my za­uwa­żyć, że ob­ja­wy u na­sze­go dziec­ka są zwią­za­ne z wię­cej niż jed­nym ukła­dem:

• prze­wód po­kar­mo­wy: (z któ­re­go ob­ja­wy, poza go­rącz­ką, są naj­czę­ściej wy­stę­pu­ją­cy­mi u pa­cjen­tów z PIMS): sil­ny ból brzu­cha (cza­sa­mi do złu­dze­nia przy­po­mi­na­ją­cy za­pa­le­nie wy­rost­ka ro­bacz­ko­we­go) bie­gun­ka i wy­mio­ty.
• układ krą­że­nia i krzep­nię­cia: nie­do­ci­śnie­nie, wstrząs, za­pa­le­nie mię­śnia ser­co­we­go, tęt­nia­ki tęt­nic wień­co­wych, płyn w osier­dziu, za­bu­rze­nia ryt­mu ser­ca (to oce­nia­ne już bę­dzie przez le­ka­rza w EKG, ECHO oraz spe­cja­li­stycz­nych ba­da­niach la­bo­ra­to­ryj­nych), za­bu­rze­nia krzep­nię­cia krwi.
• układ ner­wo­wy: osła­bie­nie, apa­tia, draż­li­wość, ce­chy za­pa­le­nia opon mó­zgo­wo-rdze­nio­wych (w tym wy­pad­ku asep­tycz­ne­go, czy­li nie­spo­wo­do­wa­ne­go za­ka­że­niem drob­no­ustro­ja­mi) nie­do­wła­dy, sil­ne bóle gło­wy, lub zmia­na ich cha­rak­te­ru.
• układ od­de­cho­wy: (choć może to być dla Was nie­spo­dzian­ką, to te ob­ja­wy wca­le nie będą do­mi­nu­ją­cy­mi u pa­cjen­tów z PIMS, w prze­ci­wień­stwie do pa­cjen­tów z CO­VID-19): ka­szel, dusz­ność, za­pa­le­nie płuc, płyn w opłuc­nej czy ból w klat­ce pier­sio­wej.
• zmia­ny skór­no-ślu­zów­ko­we: wy­syp­ka, za­pa­le­nie spo­jó­wek, „tru­skaw­ko­wy” ję­zyk, su­che czer­wo­ne war­gi, obrzę­ki dło­ni i stóp.
• układ mo­czo­wy: ce­chy ostre­go uszko­dze­nia ne­rek jak np. za­trzy­ma­nie mo­czu.

Wy­klu­cze­nie in­nych przy­czyn ta­kie­go sta­nu zdro­wia

Mimo epi­de­mii, nie mo­że­my za­po­mi­nać, że inne cho­ro­by, od prze­zię­bie­nia po sep­sę, nadal ist­nie­ją na świe­cie. Dla­te­go tak waż­ne jest wy­klu­cze­nie in­nych za­ka­żeń bak­te­ryj­nych czy wi­ru­so­wych, wy­klu­cze­nie ch. Ka­wa­sa­ki, za­pa­le­nia wy­rost­ka ro­bacz­ko­we­go i otrzew­nej, cho­rób tkan­ki łącz­nej, no­wo­two­rów czy nie­swo­istych za­pa­leń je­lit.

Po­wią­za­nie z CO­VID-19

Pa­cjent po­wi­nien speł­niać je­den z pod­punk­tów: (ak­tu­al­nie lub w prze­szło­ści).

• do­dat­ni wy­nik PCR w kie­run­ku SARS-CoV-2 (wy­maz po­bie­ra­ny z no­so­gar­dła, na któ­ry zwy­kle czas ocze­ki­wa­nia jest dość dłu­gi: od 8h do na­wet 8 dni),
• do­dat­ni wy­nik te­stu an­ty­ge­no­we­go w kie­run­ku SARS-CoV-2 (rów­nież po­bie­ra się wy­maz z no­so­gar­dła, ale tu­taj waż­ne żeby był to test o wy­so­kiej czu­ło­ści i swo­isto­ści, do­dat­ni wy­nik ta­kie­go te­stu uzna­je się za war­to­ścio­wy u pa­cjen­tów z ob­ja­wa­mi, a ocze­ki­wa­nie na wy­nik trwa 15 min. Sam test przy­po­mi­na ka­set­ko­we te­sty cią­żo­we),
• do­dat­nie prze­ciw­cia­ła w kie­run­ku SARS-CoV-2 (ba­da­nie wią­że się z po­bra­niem krwi),
• udo­ku­men­to­wa­na istot­na eks­po­zy­cja na CO­VID-19 w okre­sie mi­nio­nych 4-8 tyg.

Kie­dy jed­nak pa­cjent speł­nia wszyst­kie po­wyż­sze kry­te­ria oraz mamy sil­ne po­dej­rze­nie PIMS, a na do­da­tek dziec­ko jest w śred­nio-cięż­kim sta­nie, to kry­te­rium 6. uzna­je­my za nie­obo­wiąz­ko­we. W cza­sie epi­de­mii moż­na bo­wiem uznać, że każ­dy był na­ra­żo­ny na eks­po­zy­cję, na­wet o tym nie wie­dząc.

Ob­ja­wy PIMS u dzie­ci

Pod­su­mo­wu­jąc: taki ty­po­wy pa­cjent z po­dej­rze­niem PIMS to 8-10 let­nie dziec­ko, go­rącz­ku­ją­ce od kil­ku dni, skar­żą­ce się na ból brzu­cha/bie­gun­kę/wy­mio­ty, u któ­re­go po­ja­wi­ła się do­dat­ko­wo wy­syp­ka, cza­sa­mi obrzęk dło­ni i stóp, ma spierzch­nię­te i czer­wo­ne war­gi oraz za­pa­le­nie spo­jó­wek.

Na jed­nym z dy­żu­rów w IP CO­VID mia­łam wła­śnie ta­kie­go pa­cjen­ta. Ra­zem z nim, zgło­sił się też jego star­szy o rok brat, obaj chłop­cy mie­li ro­bio­ny wy­maz w kie­run­ku PCR SAS-CoV-2: u jed­ne­go wy­nik był do­dat­ni, u dru­gie­go nie­roz­strzy­ga­ją­cy.

Nasz pa­cjent z „po­dej­rze­niem PIMS” miał wy­nik nie­roz­strzy­ga­ją­cy i wszyst­kie po­wyż­sze ob­ja­wy, do­dat­ko­wo mamę nie­po­ko­iło znacz­ne osła­bie­nie u syna. Dru­gi chło­piec, miał wy­nik SARS-CoV-2 do­dat­ni, zgła­szał bóle brzu­cha i wy­mio­ty, ale już od kil­ku dni nie go­rącz­ko­wał, był w bar­dzo do­brej for­mie ogól­nej i poza do­le­gli­wo­ścia­mi z prze­wo­du po­kar­mo­we­go nie pre­zen­to­wał in­nych ob­ja­wów. Brat 1. – zo­stał przy­ję­ty do szpi­ta­la, roz­po­zna­no PIMS. Brat 2. jako dziec­ko w do­brym sta­nie, bez po­dej­rze­nia PIMS z CO­VID-19, zo­stał wpi­sa­ny do izo­la­cji i ob­ser­wa­cji do­mo­wej.

Pa­cjen­ci ho­spi­ta­li­zo­wa­ni wy­ma­ga­ją re­gu­lar­nych kon­tro­li pa­ra­me­trów ży­cio­wych (tęt­no, ci­śnie­nie, sa­tu­ra­cja, tem­pe­ra­tu­ra cia­ła), la­bo­ra­to­ryj­nych wy­kład­ni­ków sta­nu za­pal­ne­go i nie­wy­dol­no­ści na­rzą­do­wych oraz zmian w ukła­dzie krą­że­nia – ze wzglę­du na naj­cięż­sze po­wi­kła­nia, czy­li tęt­nia­ki tęt­nic wień­co­wych oraz wstrząs.

Co waż­ne, pa­cjen­ci z PIMS nie mu­szą być ho­spi­ta­li­zo­wa­ni w od­dzia­łach de­dy­ko­wa­nych pa­cjen­tom z za­ka­że­niem SARS-CoV-2, ale w ośrod­kach o wy­so­kim stop­niu re­fe­ren­cyj­no­ści z moż­li­wo­ścią do­stę­pu do le­ka­rza ch. za­kaź­nych, kar­dio­lo­ga, le­ka­rza in­ten­syw­nej te­ra­pii dzie­cię­cej i reu­ma­to­lo­ga. Izo­la­cja jest za­le­ca­na do cza­su wy­klu­cze­nia ak­tyw­ne­go za­ka­że­nia SARS-CoV-2.

Do­tych­czas za­ob­ser­wo­wa­no znacz­ne po­gor­sze­nie sta­nu ogól­ne­go u pa­cjen­tów z PIMS w 5-6 do­bie go­rącz­ki – wte­dy naj­czę­ściej też ro­dzi­ce zgła­sza­ją się do szpi­ta­la.

Le­cze­nie PIMS u dzie­ci

PIMS z za­ło­że­nia jest cho­ro­bą cięż­ką, dla­te­go jej le­cze­nie musi od­by­wać się w wa­run­kach szpi­tal­nych, moż­li­wie z udzia­łem spe­cja­li­stów któ­rych wy­mie­ni­łam już po­wy­żej.

Po­cząt­ko­wo – do cza­su uzy­ska­nia po­sie­wów – po­win­no się roz­po­cząć le­cze­nie an­ty­bio­ty­kiem, tzw. sze­ro­ko­spek­tral­nym, któ­ry obej­mie swo­im dzia­ła­niem jak naj­wię­cej ro­dza­jów bak­te­rii. Ob­raz kli­nicz­ny PIMS bo­wiem może przy­po­mi­nać sep­sę, za­pa­le­nie opon mó­zgo­wo-rdze­nio­wych czy ze­spół wstrzą­su tok­sycz­ne­go albo ja­ką­kol­wiek ostrą in­fek­cję bak­te­ryj­ną.

Pod­sta­wą le­cze­nia PIMS są leki im­mu­no­su­pre­syj­ne (czy­li ta­kie, któ­re będą ha­mu­ją­co wpły­wa­ły na układ od­por­no­ścio­wy, wy­ci­sza­jąc uogól­nio­ny stan za­pal­ny).

Le­kiem pierw­sze­go rzu­tu są im­mu­no­glo­bu­li­ny (IVIG) po­da­wa­ne we wle­wie do­żyl­nym. W dru­giej ko­lej­no­ści po­da­wa­ne są gli­ko­kor­ty­ko­ste­ro­idy (GKS), do któ­rych wska­za­nie sta­no­wi cięż­ki lub po­gar­sza­ją­cy się stan pa­cjen­ta, brak po­pra­wy po po­da­niu sa­mych IVIG, wiek <12. mż, tętniaki tętnic wieńcowych w badaniu ECHO, reakcja anafilaktyczna po podaniu IVIG lub brak dostępu do immunoglobulin. Leczeniem 3. rzutu są tzw. leki biologiczne o bardzo egzotycznych nazwach: anakinra (inhibitor receptora dla interleukiny 1) tocilizumab (inhibitor receptora dla interleukiny 6) oraz infliksimab (inhibitor TNF-alfa). W dużym skrócie są to leki hamujące nakręcający się stan zapalny.

Do­dat­ko­wo, ze wzglę­du na za­bu­rze­nia za­to­ro­wo-za­krze­po­we u tych pa­cjen­tów, za­le­ca się sto­so­wa­nie kwa­su ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­we­go (ASA).

Sto­so­wa­nie ASA u dzie­ci w daw­kach prze­ciw­za­pal­nych (du­żych) nie­sie ry­zy­ko wy­stą­pie­nia ze­spo­łu Rey’a, na­to­miast po­da­wa­nie aspi­ry­ny w daw­kach prze­ciw­krze­pli­wych (znacz­nie mniej­szych), nie skut­ku­je roz­wo­jem tego po­wi­kła­nia. Ob­ser­wa­cje w tym te­ma­cie, pro­wa­dzo­ne są przez le­ka­rzy zaj­mu­ją­cych się ze­spo­łem Ka­wa­sa­ki, któ­ry pre­zen­tu­je po­dob­ny prze­bieg do PIMS i le­czo­ny jest ana­lo­gicz­nie IVIG ASA i GKS. U dzie­ci z ch. Ka­wa­sa­ki le­czo­nych ASA w daw­kach prze­ciw­krze­pli­wych nie za­ob­ser­wo­wa­no nig­dy ze­spo­łu Reye’a.

W sy­tu­acji, w któ­rej ASA jest nie­wy­star­cza­ją­cym le­kiem do utrzy­ma­nia od­po­wied­niej „płyn­no­ści” krwi, moż­na roz­wa­żyć po­da­nie he­pa­ry­ny.

Pa­cjen­ci, któ­rzy otrzy­mu­ją GKS i ASA do­dat­ko­wo po­win­ni mieć wdro­żo­ne le­cze­nie osło­no­we dla ślu­zów­ki prze­wo­du po­kar­mo­we­go tzw. ga­stro­pro­tek­cje. Naj­czę­ściej sto­su­je się w tym celu in­hi­bi­to­ry pom­py pro­to­no­wej.

Sy­tu­acje szcze­gól­ne

By­wa­ją dzie­ci, u któ­rych prze­bieg PIMS jest ła­god­ny i sa­mo­ogra­ni­cza­ją­cy się. Tacy pa­cjen­ci, na tę chwi­lę, rów­nież wy­ma­ga­ją ob­ser­wa­cji szpi­tal­nej oraz kon­tro­l­nych ba­dań: rtg klat­ki pier­sio­wej, EKG, ECHO ser­ca czy USG jamy brzusz­nej. Na obec­nym eta­pie ob­ser­wa­cji nie po­wsta­ły jed­no­znacz­ne za­le­ce­nia do­ty­czą­ce po­stę­po­wa­nia u ta­kich dzie­ci, dla­te­go pro­ces dia­gno­stycz­no-te­ra­peu­tycz­ny po­stę­pu­je jak u każ­de­go pa­cjen­ta z PIMS.

Do chwi­li obec­nej, u zde­cy­do­wa­nej więk­szo­ści dzie­ci z PIMS zmia­ny za­pal­ne i dys­funk­cje na­rzą­dów wy­co­fu­ją się cał­ko­wi­cie po za­sto­so­wa­niu od­po­wied­nie­go le­cze­nia.

Opie­ka po­szpi­tal­na

• W za­le­ce­niach znaj­du­ją się licz­ne kon­tro­le le­kar­skie: kar­dio­lo­gicz­ne z oce­na ECHO. U pa­cjen­tów sta­bil­nych, bez zmian w pierw­szym ECHO, kon­tro­le od­by­wa­ją się po 7-14 dniach, 6 ty­go­dniach i 6-12 mie­sią­cach od za­cho­ro­wa­nia. W po­zo­sta­łych sy­tu­acjach, kar­dio­log in­dy­wi­du­al­nie usta­la plan ba­dań kon­tro­l­nych.
• ASA sto­su­je się przez 6 ty­go­dni do cza­su wy­klu­cze­nia zmian w na­czy­niach wień­co­wych.
• Zwol­nie­nie z za­jęć spor­to­wych i wy­cho­wa­nia fi­zycz­ne­go u wszyst­kich pa­cjen­tów po PIMS przez 6 ty­go­dni. Do­dat­ko­wo u pa­cjen­tów ze zmia­na­mi w tęt­ni­cach wień­co­wych do cza­su nor­ma­li­za­cji ich śred­ni­cy, a u pa­cjen­tów z uszko­dze­niem mię­śnia ser­co­we­go do cza­su nor­ma­li­za­cji stę­że­nia tro­po­ni­ny I (la­bo­ra­to­ryj­ne­go wy­kład­ni­ka uszko­dze­nia ser­ca).
• Kon­tro­le le­kar­skie u każ­de­go pa­cjen­ta kon­ty­nu­owa­ne są przez 6 ty­go­dni. Przy stwier­dze­niu ja­kich­kol­wiek nie­pra­wi­dło­wo­ściach są one wy­dłu­żo­ne.

Na ko­niec chcia­ła­bym pod­kre­ślić, że po­wyż­sze in­for­ma­cje są ak­tu­al­ne na dzień 02.12.2020 r. W celu zgro­ma­dze­nia więk­szej ilo­ści da­nych do­ty­czą­cych tych cho­rób ko­niecz­ne są dal­sze ob­ser­wa­cje oraz pro­wa­dze­nie ana­liz sta­ty­stycz­nych. Ozna­cza to, że do­tych­cza­so­we ob­ser­wa­cje oraz wnio­ski wy­snu­te w tym ar­ty­ku­le mogą ulec zmia­nie.

• Wy­tycz­ne PTP

Au­tor ar­ty­ku­łu: lek. Mo­ni­ka Mil­cza­rek – kon­to na In­sta­gra­mie @pe­dia­tric_mama