Jako or­to­pe­da pra­cu­ję w jed­nej z war­szaw­skich kli­nik or­to­pe­dycz­nych i me­dy­cy­ny spor­to­wej. Mimo że głów­nie zaj­mu­ję się or­to­pe­dią do­ro­słych, to czę­sto mo­imi pa­cjen­ta­mi są też dzie­ci. Przyj­mu­ję je na ostrym dy­żu­rze or­to­pe­dycz­nym, dla­te­go za­opa­try­wa­nie i le­cze­nie ura­zów oraz zła­mań jest dla mnie co­dzien­no­ścią. Je­stem też tatą dwóch dziew­czy­nek i do­brze wiem, że nie za­wsze uda­je nam się uchro­nić na­sze ak­tyw­ne szkra­by przed róż­ne­go ro­dza­ju ura­za­mi.

Naj­częst­sze ura­zy

Te­ma­tem ar­ty­ku­łu jest uraz łok­cia u dzie­ci, chciał­bym że­by­ście po jego prze­czy­ta­niu przede wszyst­kim wie­dzie­li, jak się za­cho­wać i co ro­bić przed wi­zy­tą u le­ka­rza.

A na­le­ży pa­mię­tać, że uraz u dziec­ka może zda­rzyć się do­słow­nie wszę­dzie: na pla­cu za­baw, pod­czas jaz­dy na ro­we­rze, a tak­że pod­czas zwy­kłych za­baw w domu z ro­dzi­ca­mi lub ro­dzeń­stwem.

Ura­zy sta­wu łok­cio­we­go u dzie­ci są jed­ny­mi z naj­częst­szych przy­czyn zgła­sza­nia ma­łych pa­cjen­tów na ostry dy­żur ura­zo­wo-or­to­pe­dycz­ny. Aż 20% ura­zów u dzie­ci to zła­ma­nia, dla­te­go nie moż­na lek­ce­wa­żyć ta­kich sy­tu­acji. Naj­bar­dziej po­wszech­nym jest zła­ma­nie nad­kłyk­cio­we ko­ści ra­mien­nej. Sta­no­wią one 14-16% wszyst­kich zła­mań dzie­cię­cych.

• Naj­więk­szą licz­bę tych uszko­dzeń spo­ty­ka­my u dzie­ci w wie­ku od 6-8 lat, cho­ciaż nie brak na od­dzia­łach ura­zo­wych dzie­ci w 1. roku ży­cia.
• Ura­zy łok­cia do­zna­wa­ne są 2-krot­nie czę­ściej przez chłop­ców niż u dziew­czyn­ki, w wie­ku przed­szkol­nym.
• Spo­ty­ka się tak­że, acz­kol­wiek rza­dziej, zła­ma­nia nad­kłyk­cio­we u no­wo­rod­ków po­wsta­łe w cza­sie ak­cji po­ro­do­wej.

Stłu­cze­nie, zła­ma­nie, pod­wich­nię­cie

Kie­dy taki pa­cjent tra­fia do nas, pod uwa­gę bra­nych jest kil­ka dia­gnoz, któ­re są naj­bar­dziej praw­do­po­dob­ne: stłu­cze­nie łok­cia, zła­ma­nie nad­kłyk­cio­we ko­ści ra­mien­nej, pod­wich­nię­cie gło­wy ko­ści pro­mie­nio­wej. Pierw­szą rze­czą, któ­rą oce­niam to uner­wie­nie i ukrwie­nie koń­czy­ny, a na­stęp­nie za­da­ję py­ta­nie o me­cha­nizm ura­zu, czy­li jak to się sta­ło?

Na­stęp­nie prze­cho­dzę do ba­da­nia: za­kre­su ru­cho­mo­ści, miejsc bó­lo­wych pod­czas do­ty­ku i róż­nych spe­cja­li­stycz­nych te­stów. Nie­ste­ty naj­czę­ściej dziec­ko nie pa­mię­ta jak to się sta­ło, a ro­dzic aku­rat wte­dy się od­wró­cił i nie wi­dział sa­me­go ura­zu. Je­że­li zna­my me­cha­nizm ura­zu, to rze­czy­wi­ście je­stem w sta­nie szyb­ciej pod­jąć od­po­wied­nie de­cy­zje me­dycz­ne.

Oczy­wi­ście po kil­ku la­tach pra­cy na SO­Rze or­to­pe­dycz­nym je­stem też w sta­nie oce­nić czy uraz jest po­waż­ny czy nie, sa­mym ba­da­niem i ob­ser­wa­cją pa­cjen­ta. Jed­nak nadal nie za­po­mi­naj­my, że klu­czo­we i po­moc­ne jest przede wszyst­kim zdję­cia RTG. Wszyst­ko dla­te­go, że pa­cjen­ci pe­dia­trycz­ni po­tra­fią za­sko­czyć. Cza­sem wy­da­je się, że uraz nie jest po­waż­ny, a po­tem ob­raz RTG po­ka­zu­je zła­ma­nie. In­nym ra­zem gdy za­kła­da­my, że na pew­no jest zła­ma­nie, czę­sto na zdję­ciach rent­ge­now­skich oka­zu­je się, że tego zła­ma­nia nie ma i jest to tyl­ko stłu­cze­nie.

Ja­kie są ob­ja­wy zła­ma­nia?

Nie­ste­ty czę­sto u na­szych ma­lu­chów nie wy­stę­pu­ją bar­dzo cha­rak­te­ry­stycz­ne ob­ja­wy zła­ma­nia i dla­te­go tacy pa­cjen­ci tra­fia­ją do nas póź­niej. Nie je­stem zwo­len­ni­kiem „bie­ga­nia” do le­ka­rza z każ­dym stłu­cze­niem dziec­ka, ale na­le­ży być wy­czu­lo­nym na to, że czę­sto zła­ma­nie z ze­wnątrz nie do koń­ca musi wy­glą­dać tak, jak so­bie to wy­obra­ża­my.

Może po­ja­wić się mały obrzęk i dziec­ko zgła­sza, że ło­kieć po pro­stu boli. Je­że­li opie­kun wi­dział mo­ment ura­zu, a w przy­pad­ku łok­cia to bar­dzo waż­ne, to na­le­ży zwró­cić uwa­gę, czy dziec­ko spa­dło na wy­cią­gnię­tą czy wy­pro­sto­wa­ną rękę, czy ręka była zgię­ta w łok­ciu czy może zo­sta­ło po­cią­gnię­te za wy­pro­sto­wa­ną rękę?

To są pod­sta­wo­we in­for­ma­cje, któ­re mogą być klu­czo­we w sta­wia­niu dia­gno­zy przez le­ka­rza. Je­że­li ból nie ustę­pu­je po dłuż­szej chwi­li, to wte­dy może być to alar­mu­ją­cy sy­gnał, aby skon­sul­to­wać to z or­to­pe­dą.

Obej­rzyj­cie rękę dziec­ka czy po­ja­wił się obrzęk i za­czer­wie­nie­nie? Do­brym po­my­słem jest cza­so­we unie­ru­cho­mie­nie ręki zgię­tej w łok­ciu w tem­bla­ku lub chu­ście, przy­ło­że­nie zim­ne­go okła­du i po ta­kim wstęp­nym za­opa­trze­niu je­dzie­cie do szpi­ta­la.

Zła­ma­nie nad­kłyk­cio­we ko­ści ra­mien­nej i co da­lej?

Na pod­sta­wie zdję­cia RTG je­ste­śmy w sta­nie po­sta­wić dia­gno­zę i wdro­żyć le­cze­nie. Je­śli nie do­szło do zła­ma­nia, to wte­dy za­le­cam zim­ne okła­dy, oszczę­dza­nie ręki i tem­blak przez kil­ka dni. Jed­nak je­że­li do­szło do po­waż­niej­sze­go ura­zu, to na pod­sta­wie RTG okre­ślam sto­pień zła­ma­nia wg uzna­nej ska­li. Na moją oce­nę stop­nia zła­ma­nia wpływ ma przede wszyst­kim sto­pień prze­miesz­cze­nia odła­mów kost­nych. Zda­rza­ją się zła­ma­nia nie­prze­miesz­czo­ne, któ­re le­czy­my tyl­ko unie­ru­cho­mie­niem, ale i prze­miesz­czo­ne, czy­li ta­kie któ­re wy­ma­ga­ją na­sta­wie­nia i sta­bi­li­za­cji – le­cze­nia ope­ra­cyj­ne­go.

Zła­ma­nie nad­kłyk­cio­we dzie­li­my ze wzglę­du na me­cha­nizm ura­zu.

• Zła­ma­nie wy­prost­ne, któ­re jest zde­cy­do­wa­nie częst­sze i po­wsta­je w wy­ni­ku upad­ku na wy­cią­gnię­tą, wy­pro­sto­wa­ną koń­czy­nę, czy­li np. upa­dek na tram­po­li­nie lub upa­dek z dra­bin­ki na pla­cu za­baw.
• Znacz­nie rzad­sze jest zła­ma­nie zgię­cio­we, któ­re sta­no­wi oko­ło 15% zła­mań nad­kłyk­cio­wych i jest spo­wo­do­wa­ne upad­kiem na zgię­ta rękę.

Le­cze­nie zła­ma­nia

Po usta­la­niu stop­nia zła­ma­nia przy­stę­pu­je­my do wy­bo­ru le­cze­nia, naj­czę­ściej jest to le­cze­nie nie­ope­ra­cyj­ne, czy­li za­ło­że­nie łu­ski gip­so­wej się­ga­ją­cej od ręki do co naj­mniej po­ło­wy ra­mie­nia, usta­wia­ją­cej ło­kieć w ką­cie pro­stym. Gips za­le­cam na 3-4 ty­go­dnie. Obec­nie mamy do dys­po­zy­cji wie­le ro­dza­jów gip­sów od tych naj­bar­dziej ty­po­wych, mi­ne­ral­nych po te no­wo­cze­sne hmcast, w któ­rych się moż­na ką­pać i pły­wać.

Po 7-10 dniach pro­po­nu­ję wi­zy­tę kon­tro­l­ną, na któ­rej spraw­dzam czy nie ma żąd­nych otarć, czy stan unie­ru­cho­mie­nia jest do­bry, czy na kon­tro­l­nym zdję­ciu RTG zła­ma­nie nie ule­gło prze­miesz­cze­niu.

Na ostat­niej wi­zy­cie – po 3-4 ty­go­dniach – oce­niam zdję­cie RTG i je­że­li kość jest zro­śnię­ta zdej­mu­ję pa­cjen­to­wi gips i spraw­dzam do­le­gli­wo­ści bó­lo­we oraz za­kres ru­cho­mo­ści. Je­śli od razu po zdję­ciu gip­su za­kres nie jest peł­ny, wte­dy za­le­cam re­ha­bi­li­ta­cję.

War­to pa­mię­tać, że dzie­ci naj­czę­ściej do­cho­dzą do peł­nej spraw­no­ści już po kil­ku dniach. Ło­kieć jest sta­wem, któ­ry nie lubi dłu­gie­go unie­ru­cho­mie­nia, po­nie­waż jed­nym z po­wi­kłań ta­kie­go le­cze­nia jest sta­łe ogra­ni­cze­nie za­kre­su ru­chu i cięż­ka re­ha­bi­li­ta­cja z nie­pew­nym suk­ce­sem. Dla­te­go sto­su­je­my gips mak­sy­mal­nie do 4 ty­go­dni od ura­zu.

Kie­dy ope­ra­cja jest ko­niecz­na?

W przy­pad­ku zła­mań, któ­re wy­ma­ga­ją na­sta­wie­nia i le­cze­nia ope­ra­cyj­ne­go, po­stę­po­wa­nie jest inne. Unie­ru­cha­mia­my koń­czy­nę w opa­trun­ku gip­so­wym tym­cza­so­wym i za­czy­na­my or­ga­ni­zo­wać salę ope­ra­cyj­ną i ze­spół ope­ra­cyj­ny. Oczy­wi­ście dziec­ko do­sta­je rów­nież leki prze­ciw­bó­lo­we.

W za­leż­no­ści od stop­nia prze­miesz­cze­nia, cza­sa­mi ope­ra­cja jest ko­niecz­na w try­bie pil­nym, tego sa­me­go dnia. Do­ty­czy to sy­tu­acji, kie­dy wy­stę­pu­je ry­zy­ko uszko­dze­nia ner­wów i na­czyń przez odła­my kost­ne. Jed­nak naj­czę­ściej ope­ra­cję moż­na wy­ko­nać na spo­koj­nie w cza­sie kil­ku na­stęp­nych dni.

Ope­ra­cja po­le­ga na na­sta­wie­niu zła­ma­nia w znie­czu­le­niu i usta­bi­li­zo­wa­niu go za po­mo­cą kil­ku dru­tów. Ręka jest też unie­ru­cha­mia­na w gip­sie. Dru­ty na­le­ży usu­nąć w ga­bi­ne­cie za­bie­go­wym po oko­ło 4 ty­go­dniach i jest to pro­ce­du­ra cał­ko­wi­cie nie­bo­le­sna. Wte­dy też, je­że­li na RTG kość jest zro­śnię­ta zdej­mu­je­my gips i pa­cjent roz­po­czy­na re­ha­bi­li­ta­cję.

Pod­wich­nię­cie gło­wy ko­ści pro­mie­nio­wej

Dru­gi pro­blem do­ty­czą­cy łok­cia u dzie­ci, to pod­wich­nię­cie gło­wy ko­ści pro­mie­nio­wej.

• W tym przy­pad­ku pa­cjen­ta­mi są naj­czę­ściej młod­sze dzie­ci w wie­ku od roku do 4 lat.
• Me­cha­nizm uszko­dze­nia po­le­ga na gwał­tow­nym po­cią­gnię­ciu przed­ra­mie­nia ku gó­rze przez oso­bę trzy­ma­ją­cą dziec­ko za rękę.
• Inną na­zwą jest ło­kieć pia­stun­ki.

Z mo­je­go do­świad­cze­nia wy­ni­ka, że naj­czę­ściej do tego ura­zu do­cho­dzi pod­czas za­ba­wy ze star­szym ro­dzeń­stwem tań­cach z do­ro­sły­mi, albo przy prze­ska­ki­wa­niu ka­łu­ży, gdy ro­dzi­ce trzy­ma­ją dziec­ko za ręce i ba­wią się w „raz, dwa trzy, hop”.

Ob­raz kli­nicz­ny jest ty­po­wy – małe dziec­ko krzy­czy i pła­cze, skar­żąc się na ból łok­cia z przo­du, cho­ciaż naj­czę­ściej nie jest w sta­nie okre­ślić do­kład­ne­go miej­sca. Mały pa­cjent nie chce uży­wać ręki, wy­ko­nu­je wszyst­kie czyn­no­ści jed­ną ręką. W ba­da­niu nie stwier­dza się żad­nych wi­docz­nych ze­wnętrz­nie zmian; obrzę­ku, znie­kształ­ce­nia, za­si­nie­nia. Pró­by ru­chów bier­nych wy­wo­łu­ją pro­te­sty ma­łe­go pa­cjen­ta.

Obo­wią­zu­ją­ce w każ­dym ura­zie koń­czy­ny ba­da­nie ra­dio­lo­gicz­ne w tych przy­pad­kach nie wno­si nic szcze­gól­ne­go i moż­na je po­mi­nąć bez szko­dy dla dziec­ka. Jed­nak w przy­pad­kach nie­ja­sne­go me­cha­ni­zmu ura­zu, ba­da­nie RTG sta­je się ko­niecz­nym uzu­peł­nie­niem ba­da­nia kli­nicz­ne­go.

Le­cze­nie pod­wich­nię­cia

Le­cze­nie po­le­ga na pró­bie na­sta­wie­nia. To czę­sto uzy­sku­je spek­ta­ku­lar­ny efekt, po­nie­waż dziec­ko przy wiel­kie­mu zdu­mie­niu ro­dzi­ców od razu po na­sta­wie­niu za­czy­na bez­bó­lo­wo ru­szać rącz­ką. Koń­czy­nę po­zo­sta­wia­my na tem­bla­ku. Tak dłu­go jak to okre­śli samo dziec­ko, jed­nak zwy­kle po 3-6 go­dzi­nach, a na­wet wcze­śniej wyj­mu­je rącz­kę z tem­bla­ka. Ro­ko­wa­nie jest do­bre, cho­ciaż nie­ste­ty zda­rza­ją się na­wro­ty.

Au­to­rem ar­ty­ku­łu jest lek. To­masz Szy­mań­ski – or­to­pe­da, @or­to­pe­da.szy­man­ski