Mam wra­że­nie, że na­zwa „re­fluks” jest nad­uży­wa­na. Ale nie ma w tym nic dziw­ne­go. W prak­ty­ce, zwłasz­cza u nie­mow­ląt i ma­łych dzie­ci, któ­re nie po­tra­fią jesz­cze wer­ba­li­zo­wać swo­ich do­le­gli­wo­ści, jed­no­znacz­ne od­róż­nie­nie re­fluk­su od cho­ro­by re­fluk­so­wej nie jest ta­kie pro­ste. Ale dla po­rząd­ku po­zwo­lę so­bie przy­to­czyć de­fi­ni­cje.

Sam re­fluks żo­łąd­ko­wo-prze­ły­ko­wy (ga­stro­eso­pha­ge­al re­flux – GER), moż­na po­wie­dzieć, jest fi­zjo­lo­gicz­nym zja­wi­skiem po­le­ga­ją­cym się na mi­mo­wol­nym i nie­świa­do­mym co­fa­niu się tre­ści żo­łąd­ko­wej do prze­ły­ku.

Je­śli owa treść po­ja­wia się w ja­mie ust­nej albo wy­pły­wa z niej mó­wi­my o re­gur­gi­ta­cjach (po­tocz­nie zwa­nych ule­wa­nia­mi). Re­fluk­so­wi mogą też to­wa­rzy­szyć wy­mio­ty, któ­re róż­nią się od ule­wań tym, że jest to czyn­ne wy­rzu­ca­nie tre­ści po­kar­mo­wej z to­wa­rzy­szą­cym od­ru­chem wy­miot­nym (sko­or­dy­no­wa­nym ru­chem je­li­ta cien­kie­go, żo­łąd­ka, prze­ły­ku i prze­po­ny, któ­ry pro­wa­dzi do gwał­tow­ne­go wy­da­le­nia tre­ści żo­łąd­ka przez usta).

Je­śli re­fluk­so­wi to­wa­rzy­szą ob­ja­wy kli­nicz­ne, do­le­gli­wo­ści i po­wi­kła­nia upo­śle­dza­ją­ce co­dzien­ne funk­cjo­no­wa­nie, mó­wi­my o cho­ro­bie re­fluk­so­wej prze­ły­ku (ga­stro­eso­pha­ge­al re­flux di­se­ase – GERD).

Ob­ja­wy re­fluk­su u dzie­ci

Do ty­po­wych ob­ja­wów cho­ro­by re­fluk­so­wej na­le­żą ból/pie­cze­nie za most­kiem, ból w nad­brzu­szu, trud­no­ści w po­ły­ka­niu, za­pa­le­nie prze­ły­ku, któ­re u ma­lusz­ków mogą ob­ja­wiać się po pro­stu pła­czem, nie­po­ko­jem, roz­draż­nie­niem, trud­no­ścia­mi w kar­mie­niu, od­gię­cio­wym uło­że­niem czy ogra­ni­cze­niem przy­ro­stów masy cia­ła.

Do­dat­ko­wo u dzie­ci z GERD mogą wy­stę­po­wać ob­ja­wy z ukła­du od­de­cho­we­go – chryp­ka, ka­szel, na­wra­ca­ją­ce ob­tu­ra­cje czy za­ostrze­nia ast­my, ale też na­wra­ca­ją­ce in­fek­cje gór­nych i dol­nych dróg od­de­cho­wych – w tym OZUŚ czy za­pa­le­nie płuc.

Do czyn­ni­ków zwięk­sza­ją­cych ry­zy­ko wy­stą­pie­nia GERD u dzie­ci na­le­żą:

• wcze­śniac­two,
• oty­łość,
• mó­zgo­we po­ra­że­nie dzie­cię­ce,
• wro­dzo­ne wady prze­wo­du po­kar­mo­we­go,
• znacz­ne skrzy­wie­nia krę­go­słu­pa,
• mu­ko­wi­scy­do­za.

Cie­ka­wost­ka! Cza­sa­mi ob­ja­wy w cho­ro­bie re­fluk­so­wej u nie­mow­ląt (lub star­szych dzie­ci z za­bu­rze­nia­mi neu­ro­lo­gicz­ny­mi) mogą mieć bar­dzo na­si­lo­ny cha­rak­ter i przy­bie­rać for­mę na­pa­do­wych za­cho­wań (naj­czę­ściej ru­chów w ob­rę­bie szyi) roz­po­zna­wa­nych nie­rzad­ko jako na­pa­dy pa­dacz­ko­we! Mowa tu o ze­spo­le San­di­fe­ra.

Naj­praw­do­po­dob­niej ru­chy te są zwią­za­ne z bó­lem po­ja­wia­ją­cym się w trak­cie co­fa­nia kwa­śnej tre­ści żo­ąd­ko­wej do prze­ły­ku.

Re­gur­gi­ta­cje

Są one naj­częst­szym za­bu­rze­niem roz­wo­jo­wym u nie­mow­ląt i uzna­je się je za wa­riant nor­my roz­wo­jo­wej. Wy­stę­pu­ją bo­wiem u 1/4 wszyst­kich nie­mow­ląt a czę­ściej niż raz dzien­nie u oko­ło po­ło­wy (41-67%) nie­mow­ląt do ukoń­cze­nia 4. mie­sią­ca ży­cia, kie­dy to mó­wi­my o szczy­cie ich wy­stę­po­wa­nia. U 90% dzie­ci ustę­pu­ją do koń­ca pierw­sze­go roku ży­cia.

Jak roz­po­znać cho­ro­bę re­fluk­so­wą u dzie­ci?

Jak moż­na się do­my­śleć z de­fi­ni­cji, za­rów­no re­fluks jak i re­gur­gi­ta­cje nie wy­ma­ga­ją w za­sa­dzie dia­gno­sty­ki ani le­cze­nia. Na­wet je­śli dziec­ko ule­wa czę­sto, nie­za­leż­nie od tego czy bez­po­śred­nio po po­sił­ku, czy na­wet 1,5 go­dzi­ny po, oczy­wi­ście, je­śli poza tym nie ma in­nych nie­po­ko­ją­cych ob­ja­wów. In­a­czej jest w przy­pad­ku cho­ro­by re­fluk­so­wej.

Skąd ma­cie wie­dzieć jak je od­róż­nić a co za tym idzie, kie­dy Wa­sze dziec­ko po­win­no mieć po­sze­rzo­ną dia­gno­sty­kę albo wdro­żo­ne le­cze­nie?

Nad dia­gno­sty­ką i ewen­tu­al­nym le­cze­niem za­rów­no ro­dzi­ce jak i le­ka­rze po­win­ni się za­sta­no­wić wte­dy, kie­dy u dziec­ka wy­stą­pią ob­ja­wy alar­mu­ją­ce.

Do ob­ja­wów alar­mo­wych na­le­żą:

• prze­wle­kła bie­gun­ka,
• na­pię­cie cie­miącz­ka/ szyb­ki przy­rost ob­wo­du gło­wy,
• mało-/wiel­ko­gło­wie,
• drgaw­ki,
• apa­tia, ból i nie­po­kój,
• trud­no­ści w od­da­wa­niu mo­czu,
• spa­dek masy cia­ła,
• za­bu­rze­nia po­ły­ka­nia,
• za­chły­śnię­cia,
• nie­do­krwi­stość,
• for­sow­ne wy­mio­ty z do­miesz­ką krwi lub tre­ścią żół­cio­wą,
• po­czą­tek wy­mio­tów >6. m.ż. lub utrzy­my­wa­nie się po­wy­żej 12.-18. m.ż.

Je­śli u Wa­sze­go dziec­ka nie wy­stę­pu­ją po­wyż­sze ob­ja­wy i poza tym, że ule­wa – roz­wi­ja się zu­peł­nie pra­wi­dło­wo mu­si­cie uzbro­ić się w cier­pli­wość (oraz za­pas ule­wa­jek i ubra­nek na zmia­nę). Je­śli ule­wa­nia Wa­sze­go dziec­ka bar­dzo Was stre­su­ją i ko­niecz­nie chce­cie coś z tym zro­bić, le­karz może za­le­cić Wam kil­ka rze­czy.

Jak za­po­bie­gać ule­wa­niu?

Po pierw­sze – nie prze­kar­miaj dziec­ka. Je­śli dziec­ko jest kar­mio­ne pier­sią, to na­le­ży je kon­ty­nu­ować. Ewen­tu­al­nie moż­na zde­cy­do­wać się na za­gęsz­cza­nie po­kar­mu. Trze­ba jed­nak pa­mię­tać, że za­gęsz­cza­cze mogą sprzy­jać roz­wo­jo­wi oty­ło­ści. I naj­le­piej gdy­by ich wpro­wa­dze­nie usta­lić z pe­dia­trą. Nie za­le­ca się na­to­miast po­zy­cjo­no­wa­nia, ma­sa­ży, pro­bio­ty­ków, pre­bio­ty­ków czy mie­sza­nek zio­ło­wych.

Je­śli ob­ja­wy u dziec­ka utrzy­mu­ją się, po­wyż­sze spo­so­by nie przy­nio­sły żad­ne­go efek­tu i ule­wa­nia u dziec­ka nadal Was nie­po­ko­ją, waż­ne aby ko­niecz­nie po­roz­ma­wiać ze swo­im pe­dia­trą – może on za­de­cy­do­wać o ko­lej­nych kro­kach po­stę­po­wa­nia ta­kich jak np. prób­na die­ta bez biał­ka mle­ka kro­wie­go (w ra­zie po­pra­wy ko­niecz­nie na­le­ży wy­ko­nać pró­bę pro­wo­ka­cji) lub włą­cze­nie le­cze­nia ha­mu­ją­ce­go wy­dzie­la­nie kwa­su sol­ne­go w żo­łąd­ku.

Jed­nak chcia­ła­bym w tym miej­scu za­uwa­żyć, że włą­cze­nie le­cze­nia in­hi­bi­to­ra­mi pom­py pro­to­no­wej po­win­no być bar­dzo do­brze prze­my­śla­ne i sto­so­wa­ne tyl­ko wte­dy kie­dy mamy bar­dzo sil­ne po­dej­rze­nie już cho­ro­by re­fluk­so­wej, gdyż ich prze­wle­kłe sto­swa­nie wią­że się z dzia­ła­nia­mi nie­po­żą­da­ny­mi. Co wię­cej, ta­kie le­cze­nie nie po­win­no trwać nig­dy dłu­żej niż 4-8 tyg.

W ra­zie wąt­pli­wo­ści czy nie­po­wo­dze­nia po­wyż­szych, pe­dia­tra może skie­ro­wać dziec­ko do ga­stro­en­te­ro­lo­ga ce­lem po­sze­rze­nia dia­gno­sty­ki.

Dia­gno­sty­ka

USG, choć bar­dzo po­pu­lar­ne, nie jest re­ko­men­do­wa­ne w dia­gno­sty­ce re­fluk­su i cho­ro­by
re­fluk­so­wej prze­ły­ku. Naj­bar­dziej do­stęp­nym a jed­no­cze­śnie dość wia­ry­god­nym ba­da­niem jest pH-me­tria.

Ba­da­nie po­le­ga na za­ło­że­niu przez nos son­dy do prze­ły­ku (jej po­ło­że­nie po­twier­dza się w RTG) i 24-go­dzin­nym po­mia­rze pH. Po­zwa­la ona na roz­po­zna­nie kwa­śne­go re­fluk­su. Nie­ste­ty, u ma­łych nie­mow­ląt i wcze­śnia­ków, któ­re są czę­sto kar­mio­ne, któ­re mogą mieć re­fluks sła­bo kwa­śny a na­wet za­sa­do­wy ma ogra­ni­czo­ną przy­dat­ność.

Znacz­nie szer­szym ba­da­niem jest pHim­pe­dan­cja, któ­ra po­zwa­la na szer­szą dia­gno­sty­kę, bo rów­nież na od­róż­nie­nie re­fluk­su kwa­śne­go i al­ka­licz­ne­go. Mo­gła­by być pod­sta­wo­wym ba­da­niem, gdy­by nie fakt, że w na­szym kra­ju do­stęp­na jest wy­łącz­nie w ośrod­kach o naj­wyż­szym stop­niu re­fe­ren­cyj­no­ści. Samo ba­da­nie jest po­dob­ne tech­nicz­nie do pHme­trii.

Po­dob­nie w dia­gno­sty­ce sa­mej cho­ro­by re­fluk­so­wej nie re­ko­men­du­je się RTG kon­tra­sto­we­go prze­ły­ku (tzw. pa­saż) czy ga­stro­sko­pii. Chy­ba, że po­dej­rze­wa­my też inną cho­ro­bę i ba­da­nia te mają na celu jej wy­klu­cze­nie, czy­li dia­gno­sty­kę róż­ni­co­wą.

Le­cze­nie

Co je­śli na pod­sta­wie ca­ło­kształ­tu kli­nicz­ne­go i wy­ni­ków ewen­tu­al­nych ba­dań do­dat­ko­wych Wa­sze dziec­ko ma roz­po­zna­ną cho­ro­bę re­fluk­so­wą i wska­za­nia do le­cze­nia? Naj­pew­niej zo­sta­nie mu za­le­co­ne le­cze­nie far­ma­ko­lo­gicz­ne ha­mu­ją­ce wy­dzie­la­nie kwa­su sol­ne­go – w pol­skich wa­run­kach pod­sta­wą le­cze­nia są wspo­mnia­ne wcze­śniej in­hi­bi­to­ry pom­py pro­to­no­wej.

Le­karz za­le­ci Wam do­kład­ną daw­kę oraz czas przyj­mo­wa­nia. Inne leki jak al­gi­nia­ny, któ­rych dzia­ła­nie po­le­ga na two­rze­niu ba­rie­ry ochron­nej za­po­bie­ga­ją­cej co­fa­niu się tre­ści z żo­łąd­ka do prze­ły­ku, u dzie­ci mają ogra­ni­czo­ne za­sto­so­wa­nie po­mi­mo ich po­pu­lar­no­ści na pol­skim ryn­ku.

Na­to­miast za­le­ce­nia do­ty­czą­ce le­cze­nia GERD u dzie­ci ab­so­lut­nie nie uwzględ­nia­ją tri­me­bu­ty­ny – rów­nie po­pu­lar­nej, ale w prze­ci­wień­stwie do al­gi­nia­nów, któ­re mają ja­kie­kol­wiek ba­da­nia do­ty­czą­ce swo­jej sku­tecz­no­ści, nie­po­sia­da­ją­cej do­wo­dów na to, że dzia­ła. Nie­wąt­pli­wie jed­nak ma dzia­ła­nia nie­po­żą­da­ne, w związ­ku z czym nie po­win­na być sto­sow­na.

Pod­su­mo­wu­jąc – więk­szość ule­wa­ją­cych dzie­ci jest zdro­wa i nie wy­ma­ga ja­kich­kol­wiek in­ter­wen­cji. W ra­zie wąt­pli­wo­ści naj­le­piej skon­sul­to­wać się z pe­dia­trą, któ­ry po­mo­że Wam je roz­wiać i gdy trze­ba za­le­ci od­po­wied­nie po­stę­po­wa­nie.

Źró­dło:

2018 NA­SP­GHAN-ESP­GHAN Pe­dia­tric Ga­stro­eso­pha­ge­al Re­flux Cli­ni­cal Prac­ti­ce Gu­ide­li­ne oraz wy­kła­du dr hab. n. med. An­drei Ho­rvath wy­gło­szo­ne­go w trak­cie kon­fe­ren­cji Je­sień Pe­dia­trycz­na 2018.