„Trze­ci mig­dał” sie­je po­strach wśród ro­dzi­ców. Wo­kół nie­go na­ro­sło też wie­le mi­tów. Naj­pow­szech­niej­szy gło­si, że przez mig­dał­ki dzie­ci mają prze­wle­kły ka­tar i cho­re uszy, a jak się je wy­tnie to prze­sta­ją cho­ro­wać. W rze­czy­wi­sto­ści spra­wa jest jed­nak bar­dziej skom­pli­ko­wa­na.

Co to wła­ści­wie są mig­dał­ki?

Mig­dał­ki to na­gro­ma­dze­nie tkan­ki lim­fa­tycz­nej zlo­ka­li­zo­wa­ne w no­so­gar­dle. Mig­dał­ków mamy kil­ka:

• pod­nie­bien­ne (pa­rzy­ste),
• gar­dło­wy (nie­pa­rzy­sty) – tzw. trze­ci mig­dał,
• trąb­ko­we (pa­rzy­ste),
• ję­zy­ko­wy (nie­pa­rzy­sty).

Ra­zem z grud­ka­mi chłon­ny­mi i pa­sma­mi tkan­ki chłon­nej two­rzą tzw. pier­ścień Wal­dey­era. Mig­dał­ki są źró­dłem ko­mó­rek od­por­no­ścio­wych za­an­ga­żo­wa­nych w od­po­wiedź im­mu­no­lo­gicz­ną w ob­rę­bie bło­ny ślu­zo­wej dróg od­de­cho­wych, za­po­bie­ga­ją prze­do­sta­wa­niu się drob­no­ustro­jów i in­nych szko­dli­wych czyn­ni­ków da­lej do ukła­du od­de­cho­we­go i po­kar­mo­we­go.

Choć ich głów­ną rolą jest ochro­na przed in­fek­cja­mi bak­te­ryj­ny­mi, wi­ru­so­wy­mi i grzy­bi­czy­mi oraz in­ny­mi szko­dli­wy­mi czyn­ni­ka­mi, same rów­nież mogą ulec za­pa­le­niu – naj­czę­ściej w wy­ni­ku za­ka­że­nia pa­cior­kow­cem.

War­to wie­dzieć, że mig­da­łek gar­dło­wy naj­bar­dziej roz­wi­nię­ty jest u dzie­ci i z cza­sem za­ni­ka (cza­sem u do­ro­słych moż­na zna­leźć jego śla­dy).

Kie­dy do­cho­dzi do prze­ro­stu mig­dał­ków?

Naj­częst­szą przy­czy­ną prze­ro­stu mig­dał­ków są na­wra­ca­ją­ce in­fek­cje gór­nych dróg od­de­cho­wych – za­rów­no wi­ru­so­we jak i bak­te­ryj­ne oraz zmia­ny skła­du flo­ry ko­lo­ni­zu­ją­cej gór­ną część gar­dła.

Waż­ny­mi czyn­ni­ka­mi są tak­że aler­gicz­ny nie­żyt nosa (ANN), re­fluks żo­łąd­ko­wo-prze­ły­ko­wy (GERD) oraz na­ra­że­nie na dym ty­to­nio­wy. Ob­ser­wu­je się rów­nież pre­dys­po­zy­cję ge­ne­tycz­ną. Cza­sem prze­rost mig­dał­ków może być obec­ny już po uro­dze­niu, ale naj­czę­ściej ob­ser­wo­wa­ny jest u dzie­ci w gru­pie wie­ko­wej 3-7 lat.

Z prak­tycz­ne­go punk­tu wi­dze­nia naj­więk­sze zna­cze­nie ma prze­rost mig­dał­ków pod­nie­bien­nych oraz mig­dał­ka gar­dło­we­go.

• Za istot­ny prze­rost tego ostat­nie­go uzna­je się stan, w któ­rym mig­da­łek wy­peł­nia >60% no­so­gar­dła.
• Je­śli cho­dzi o mig­dał­ki pod­nie­bien­ne ich prze­rost oce­nia się w 4-stop­nio­wej ska­li – w za­leż­no­ści od tego ile prze­strze­ni po­zo­sta­je mię­dzy mig­dał­ka­mi.

Ja­kie są ob­ja­wy i skut­ki prze­ro­stu mig­dał­ków?

Ob­ja­wy prze­ro­stu mig­dał­ków – a przede wszyst­kim mig­dał­ka gar­dło­we­go – zwią­za­ne są przede wszyst­kim z ob­tu­ra­cją (zmniej­sze­niem droż­no­ści no­so­gar­dła).

• Je­śli do­cho­dzi do ob­tu­ra­cji trąb­ki słu­cho­wej (czę­ści łą­czą­cej ucho środ­ko­we z no­so­gar­dłem) – może do­cho­dzić do na­wra­ca­ją­cych ostrych i wy­się­ko­wych za­pa­leń ucha środ­ko­we­go.
• Je­śli do­cho­dzi do za­bu­rzeń droż­no­ści noz­drzy tyl­nych – ob­ser­wu­je­my prze­wle­kle za­tka­ny nos, prze­wle­kłą wy­dzie­li­nę z nosa, mowę no­so­wą, od­dy­cha­nie przez bu­zię, wady zgry­zu i zmia­nę kształ­tu twa­rzy (wy­dłu­że­nie twa­rzy, ob­ni­że­nie żu­chwy, od­chy­le­nie gło­wy do tyłu – twarz ade­no­idal­na) upo­śle­dze­nie wę­chu i za­bu­rze­nia od­dy­cha­nia w trak­cie snu (SDB).

Do­dat­ko­wo mig­da­łek może być re­zer­wu­arem bak­te­rii i wi­ru­sów wy­wo­łu­ją­cych zmia­ny za­pal­ne w są­sied­nich struk­tu­rach, a co za tym idzie – może to pre­dys­po­no­wać do za­pa­leń bło­ny ślu­zo­wej nosa, za­tok przy­no­so­wych oraz ucha środ­ko­we­go.

Ze­spół za­bu­rzeń od­dy­cha­nia w cza­sie snu (SDB) do­ty­czy 11% dzie­ci. Poza sa­mym chra­pa­niem obej­mu­je też groź­niej­sze: ze­spół bez­de­chów sen­nych (OSAS) i ze­spół opo­ru gór­nych dróg od­de­cho­wych (UARS).

OSAS wy­stę­pu­je tyl­ko u 2% dzie­ci a jego ob­ja­wy to przede wszyst­kim chra­pa­nie, bez­de­chy, nie­spo­koj­ny sen i prze­bu­dze­nia, przy­spie­szo­ny i nie­re­gu­lar­ny od­dech, ob­fi­te po­ce­nie się w nocy a tak­że mo­cze­nie noc­ne.

• U czę­ści dzie­ci (30-40%) może do­cho­dzić do za­bu­rzeń za­cho­wa­nia: nie­po­ko­ju, nad­mier­nej ak­tyw­no­ści i nad­po­bu­dli­wo­ści ru­cho­wej, agre­sji, trud­no­ści ze sku­pie­niem uwa­gi, po­gor­sze­nia zdol­no­ści po­znaw­czych, pa­mię­ci, zdol­no­ści ucze­nia się i zdol­no­ści ję­zy­ko­wych.

• Cza­sem spo­ty­ka się rów­nież nie­do­bór masy cia­ła i wzro­stu. Zwróć­my na to szcze­gól­ną uwa­gę u nie­jad­ków. Cza­sem nie­chęć do je­dze­nia może być spo­wo­do­wa­na trud­no­ścią w spo­ży­wa­niu po­kar­mów z za­tka­nym no­sem. Trud­no się je, kie­dy mamy ka­tar i nie mo­że­my od­dy­chać przez nos, praw­da? A ta­kie ma­lu­chy z prze­ro­stem mig­dał­ka mają tak trud­no prze­wle­kle.

W przy­pad­ku prze­ro­stu mig­dał­ków pod­nie­bien­nych poza czę­sty­mi in­fek­cja­mi gór­nych dróg od­de­cho­wych, chra­pa­niem i moż­li­wym ze­spo­łem bez­de­chów sen­nych moż­na za­ob­ser­wo­wać klu­sko­wa­tą mowę a nie­kie­dy trud­no­ści w po­ły­ka­niu.

Jak roz­po­znać prze­rost mig­dał­ków?

Prze­rost mig­dał­ków pod­nie­bien­nych na pod­sta­wie ba­da­nia przed­mio­to­we­go jest ła­twy do stwier­dze­nia rów­nież przez pe­dia­trę. Roz­po­zna­nie prze­ro­stu mig­dał­ka gar­dło­we­go (nie­wi­docz­ne­go w trak­cie kla­sycz­ne­go ba­da­nia gar­dła) leży w kom­pe­ten­cji la­ryn­go­lo­ga, do któ­re­go dziec­ko po­win­no być skie­ro­wa­ne przez pe­dia­trę po wy­su­nię­ciu pod­je­rze­nia na pod­sta­wie wy­żej opi­sa­nych ob­ja­wów.

Fi­be­ro­sko­pia

Moż­li­we jest jego po­śred­nie ba­da­nie – ry­no­sko­pia przed­nia i tyl­na, ba­da­nie lu­ster­kiem. Obec­nie zło­tym stan­dar­dem oce­ny mig­dał­ka gar­dło­we­go jest fi­be­ro­sko­pia – ba­da­nie en­do­sko­po­we no­so­gar­dła, czy­li wpro­wa­dze­nie gięt­kiej ka­mer­ki przez nos dziec­ka, któ­ra umoż­li­wia jego obej­rze­nie, moż­li­wa jest tak­że sztyw­na en­do­sko­pia.

Obec­nie nie jest za­le­ca­ne wy­ko­ny­wa­nie RTG no­so­gar­dła ce­lem oce­ny mig­dał­ków. To­mo­gra­fia kom­pu­te­ro­wa czy re­zo­nans ma­gne­tycz­ny są na­to­miast za­re­zer­wo­wa­ne dla szcze­gól­nych przy­pad­ków – w ra­zie trud­no­ści dia­gno­stycz­nych lub ko­niecz­no­ści róż­ni­co­wa­nia po­więk­szo­nych mig­dał­ków z in­ny­mi zmia­na­mi.

Jak le­czyć prze­rost mig­dał­ków?

Więk­szość dzie­ci nie wy­ma­ga le­cze­nia – prze­rost mig­dał­ka jest czę­sty w wie­ku dzie­cię­cym i czę­sto ustę­pu­je sa­mo­ist­nie z wie­kiem. Je­śli prze­rost nie jest istot­ny a ob­ja­wy nie­zbyt na­si­lo­ne moż­na od­stą­pić od le­cze­nia chi­rur­gicz­ne­go.

Obec­nie przed le­cze­niem chi­rur­gicz­nym po­dej­mu­je się pró­by le­cze­nia za­cho­waw­cze­go:

• ste­ry­da­mi do­no­so­wy­mi – ob­ser­wu­je się do­bre efek­ty w krót­kim cza­sie jed­nak nie ma okre­ślo­nych stan­dar­dów co do dłu­go­ści le­cze­nia oraz mi­ni­mal­nej efek­tyw­nej daw­ki le­ków a tak­że trwa­ło­ści efek­tów le­cze­nia
• im­mu­no­sty­mu­la­cyj­ne­go.

Usu­nię­cie mig­dał­ka gar­dło­we­go

Stan­dar­dem le­cze­nia jest za­bieg u su­nię­cia mig­dał­ka gar­dło­we­go – cza­sem wy­ko­nu­je się go rów­no­cze­śnie z usu­nię­ciem (a czę­ściej przy­cię­ciem) mig­dał­ków pod­nie­bien­nych. Nie­rzad­ko jed­no­cza­so­wo wy­ko­nu­je się rów­nież dre­naż wen­ty­la­cyj­ny uszu u pa­cjen­tów z wy­się­ko­wym za­pa­le­niem ucha środ­ko­we­go.

Za­bieg ten wy­ko­nu­ją la­ryn­go­lo­dzy w znie­czu­le­niu ogól­nym.

Wska­za­nia­mi do usu­nię­cia mig­dał­ka gar­dło­we­go (ade­no­idek­to­mii) są:

• znacz­ne ogra­ni­cze­nie droż­no­ści czę­ści no­so­wej gar­dła po­wo­du­ją­ce istot­ne utrud­nie­nie od­dy­cha­nia przez nos i/lub ze­spół bez­de­chów sen­nych,
• śred­nie­go stop­nia ogra­ni­cze­nie droż­no­ści nosa przy prze­trwa­łych ob­ja­wach,
• na­wra­ca­ją­ce i prze­wle­kłe za­pa­le­nie bło­ny ślu­zo­wej nosa i za­tok przy­no­so­wych,
• wy­się­ko­we za­pa­le­nie ucha środ­ko­we­go (dzie­ci >4. r.ż.),
• twarz ade­no­idal­na,
• wady zgry­zu.

Wska­za­nia­mi do usu­nię­cia mig­dał­ków pod­nie­bien­nych są:

• ob­ja­wy ze­spo­łu za­bu­rzeń od­dy­cha­nia w cza­sie snu,
• na­wra­ca­ją­ce za­pa­le­nia mig­dał­ków pod­nie­bien­nych o po­twier­dzo­nej etio­lo­gii pa­cior­kow­co­wej,
• prze­by­te po­wi­kła­nia an­gi­ny pa­cior­kow­co­wej (na­ciek/ro­pień oko­ło mig­dał­ko­wy).

Je­śli cho­dzi o sku­tecz­ność za­bie­gu to w przy­pad­ku OSAS zna­czą­cą po­pra­wę ob­ser­wu­je się u 90% pa­cjen­tów.

Nie­ste­ty, wy­cię­cie mig­dał­ków nie jest rów­no­znacz­ne z tym, że dziec­ko prze­sta­nie cho­ro­wać. Fak­tycz­nie, w związ­ku z po­pra­wą droż­no­ści no­so­gar­dła i trą­bek słu­cho­wych u du­żej gru­py dzie­ci ob­ser­wu­je się zmniej­sze­nie czę­sto­ści in­fek­cji, ale nie jest tak, że nie cho­ru­ją wca­le.

Je­śli cho­dzi o zmia­ny fi­zjo­no­mii (twarz ade­no­idal­na) – naj­lep­sze efek­ty uzy­sku­je się w przy­pad­ku za­bie­gów wy­ko­na­nych do 6. r.ż., a po­pra­wa na­stę­pu­je w cią­gu 2 lat.

Pod­su­mo­wu­jąc – u dzie­ci z na­wra­ca­ją­cy­mi ostry­mi in­fek­cja­mi gór­nych dróg od­de­cho­wych i ucha środ­ko­we­go, wy­się­ko­wym za­pa­le­niem ucha środ­ko­we­go, od­dy­cha­ją­cych przez usta czy chra­pią­cych w nocy na­le­ży za­sta­no­wić się nad dia­gno­sty­ką w kie­run­ku prze­ro­stu mig­dał­ków. U każ­de­go dziec­ka in­dy­wi­du­al­nie na­le­ży roz­wa­żyć wska­za­nia do wy­cię­cia mig­dał­ków w przy­pad­ku ich prze­ro­stu.