Czy za­pa­le­nie gar­dła to an­gi­na? I tak i nie. An­gi­ną na­zy­wa­my fak­tycz­nie każ­de za­pa­le­nie gar­dła i mig­dał­ków pod­nie­bien­nych. Jed­nak w mo­wie po­tocz­nej zwy­kło się tym mia­nem na­zy­wać an­gi­nę pa­cior­kow­co­wą, czy­li ostre za­pa­le­nia gar­dła i mig­dał­ków pod­nie­bien­nych wy­wo­ła­ne przez pa­cior­kow­ce ß-he­mo­li­zu­ją­ce gru­py A – i na tej cho­ro­bie chcia­ła­bym się głów­nie sku­pić.

Może za­cznę od tego, że za­pa­le­nie gar­dła jest bar­dzo czę­stą cho­ro­bą – za­rów­no u do­ro­słych jak i u dzie­ci. Jed­nak w aż 85% jest to in­fek­cja wi­ru­so­wa. A sko­ro wi­ru­so­wa, to nie­wy­ma­ga­ją­ca le­cze­nia an­ty­bio­ty­kiem. Do­dat­ko­wo, naj­czę­ściej jest to ele­ment cho­ro­by prze­zię­bie­nio­wej, a więc bę­dzie wy­wo­ły­wa­ne przez te same wi­ru­sy, któ­re po­wo­du­ją prze­zię­bie­nie – ry­no­wi­ru­sy, ko­ro­na­wi­ru­sy, ade­no­wi­ru­sy.

W tych przy­pad­kach za­pa­le­niu gar­dła będą też to­wa­rzy­szy­ły inne ob­ja­wy ta­kie jak ka­szel, ka­tar, chryp­ka, cza­sem za­pa­le­nie spo­jó­wek czy bie­gun­ka. Ist­nie­ją też wi­ru­sy, któ­re ty­po­wo mogą ata­ko­wać mig­dał­ki pod­nie­bien­ne i bło­nę ślu­zo­wą gar­dła, a tym sa­mym da­wać po­dob­ne do an­gi­ny pa­cior­kow­co­wej ob­ja­wy – sil­ny ból gar­dła czy go­rącz­kę.

Te wi­ru­sy to Eb­ste­in-Barr wi­rus (EBV) po­wo­du­ją­cy mo­no­nu­kle­ozę za­kaź­ną, wi­rus opryszcz­ki po­spo­li­tej (HSV), któ­ry przy pier­wot­nym za­ka­że­niu może wy­wo­ły­wać opryszcz­ko­we za­pa­le­nie jamy ust­nej i gar­dła oraz wi­ru­sy Co­xsac­kie i en­te­ro­wi­ru­sy po­wo­du­ją­ce tzw. her­pan­gi­nę. I o tyle o ile w przy­pad­ku dwóch ostat­nich cho­rób ty­po­we zmia­ny znaj­dy­wa­ne w ja­mie ust­nej i gar­dle to pę­che­rzy­ki, któ­re scho­dząc mogą two­rzyć owrzo­dze­nia (w przy­pad­ku HSV za­ję­te mogą być też dzią­sła), co od­róż­nia je w pew­nym stop­niu od an­gi­ny, to w mo­no­nu­kle­ozie za­kaź­nej ob­raz gar­dła i mig­dał­ków może łu­dzą­co przy­po­mi­nać ten w an­gi­nie pa­cior­kow­co­wej.

Co praw­da w mo­no­nu­kle­ozie wy­stę­pu­ją czę­sto inne ob­ja­wy po­zwa­la­ją­ce na jej od­róż­nie­nie od an­gi­ny (jak po­więk­sze­nie wą­tro­by i śle­dzio­ny, za­pa­le­nie spo­jó­wek, wy­syp­ka), to jed­nak ob­raz może być bar­dzo my­lą­cy.

Do­brze, przejdź­my za­tem do tych bak­te­ryj­nych za­pa­leń gar­dła. Sta­no­wią one u do­ro­słych tyl­ko 5-10% wszyst­kich za­pa­leń. U dzie­ci trosz­kę wię­cej, bo 15-30%, ale to nadal dużo mniej niż wi­ru­sy. W zde­cy­do­wa­nej więk­szo­ści jest to wła­śnie Strep­to­coc­cus py­oge­nes czy­li pa­cior­ko­wiec ß-he­mo­li­zu­ją­cy gru­py A.

Spis tre­ści:

1. Ob­ja­wy an­gi­ny
2. Jak roz­po­znać an­gi­nę u dzie­ci?
3. Jak wy­glą­da wy­ko­na­nie te­stu na pa­cior­ko­wa?
4. Le­cze­nie an­gi­ny
5. Po­wi­kła­nia an­gi­ny

Ob­ja­wy „praw­dzi­wej” an­gi­ny

Przede wszyst­kim ob­ja­wy an­gi­ny po­ja­wia­ją się na­gle, w od­róż­nie­niu od prze­zię­bie­nia, w któ­rym mogą na­ra­stać przez kil­ka dni.

• Cho­re­go na­gle do­pa­da bar­dzo sil­ny, ostry ból gar­dła. Taki, któ­ry unie­moż­li­wia po­ły­ka­nie.
• Bó­lo­wi gar­dła to­wa­rzy­szy go­rącz­ka, za­zwy­czaj wy­so­ka.
• Mogą się rów­nież po­ja­wić bóle mię­śni i sta­wów, nud­no­ści czy wy­mio­ty.
• Przy tym wszyst­kim nie wy­stę­pu­ją ka­tar i ka­szel.
• Do­dat­ko­wo to, co wy­czu­je le­karz w trak­cie ba­da­nia (a czę­sto i sami pa­cjen­ci) to po­więk­szo­ne i bo­le­sne wę­zły chłon­ne szyj­ne przed­nie.
• Cza­sem bo­le­sne do tego stop­nia, że ogra­ni­cza­ją ru­cho­mość szyi.

Jak roz­po­znać an­gi­nę u dzie­ci?

Pod­sta­wą jest oczy­wi­ście do­kład­nie ze­bra­ny wy­wiad i ba­da­nie przed­mio­to­we. Są jed­nak sy­tu­acje, w któ­rych roz­po­zna­nie na pod­sta­wie ob­ra­zu kli­nicz­ne­go wca­le nie jest oczy­wi­ste a od­róż­nie­nie za­pa­le­nia gar­dła wi­ru­so­we­go od bak­te­ryj­ne­go trud­ne.

Na szczę­ście opra­co­wa­na zo­sta­ła spe­cjal­na ska­la, któ­ra po­ma­ga le­ka­rzo­wi w oce­nie praw­do­po­do­bień­stwa wy­stę­po­wa­nia za­ka­że­nia pa­cior­kow­cem.

Wg tej ska­li pa­cjent otrzy­mu­je punk­ty, a ilość punk­tów mówi o tym jak bar­dzo praw­do­po­dob­ne jest to, że in­fek­cja jest bak­te­ryj­na, a co za tym idzie – jak da­lej po­stą­pić z pa­cjen­tem. Jest to ska­la Cen­to­ra obec­nie uży­wa­na w mo­dy­fi­ka­cji Mc Isa­aca.

• Je­śli pa­cjent otrzy­mał 0-1 punkt, praw­do­po­do­bień­stwo za­ka­że­nia pa­cior­kow­co­we­go jest mniej­sze niż 10%, dia­gno­sty­ka bak­te­rio­lo­gicz­na jest nie­po­trzeb­na i za­le­ca się le­cze­nie ob­ja­wo­we.

• Je­śli pa­cjent otrzy­mał 2-3 punk­ty, praw­do­po­do­bień­stwo za­ka­że­nia pa­cior­kow­co­we­go wy­no­si 10-28%, za­le­ca się wy­ko­na­nie szyb­kie­go te­stu na obec­ność an­ty­ge­nu pa­cior­kow­ca (tzw. strep-test) lub gdy jest nie­do­stęp­ny po­sie­wu wy­ma­zu z gar­dła; de­cy­zja o ewen­tu­al­nej an­ty­bio­ty­ko­te­ra­pii po­win­na być za­leż­na od wy­ni­ku ba­da­nia.

• Je­śli pa­cjent otrzy­mał 4-5 punk­tów, praw­do­po­do­bień­stwo za­ka­że­nia pa­cior­kow­co­we­go wy­no­si 51-53%, nadal za­le­ca się wy­ko­na­nie ba­da­nia bak­te­rio­lo­gicz­ne­go (strep-test lub po­siew) ce­lem pod­ję­cia de­cy­zji o le­cze­niu; wy­jąt­kiem są pa­cjen­ci o bar­dzo na­si­lo­nych ob­ja­wach – u nich moż­na włą­czyć an­ty­bio­tyk em­pi­rycz­nie.

Nie­ste­ty, róż­nie to bywa z do­stęp­no­ścią strep-te­stów i są zde­cy­do­wa­nie za rzad­ko wy­ko­ny­wa­ne. Z ko­lei na wy­nik po­sie­wu cze­ka się kil­ka dni, co rów­nież czę­sto znie­chę­ca le­ka­rzy do ich po­bie­ra­nia. Dla­te­go też, nie tyl­ko w Pol­sce ale i na świe­cie, za­pa­le­nie gar­dła jest jed­ną z naj­częst­szych przy­czyn nad­uży­wa­nia an­ty­bio­ty­ków.

Jak wy­glą­da wy­ko­na­nie szyb­kie­go te­stu na pa­cior­kow­ca?

Le­karz przy po­mo­cy wy­ma­zów­ki (przy­po­mi­na­ją­cej nie­co dłuż­szy pa­ty­czek do ucha) po­bie­ra ma­te­riał z mig­dał­ków po czym mie­sza go z od­czyn­ni­ka­mi a na­stęp­nie po­wsta­łą mie­sza­ni­nę wy­le­wa na płyt­kę przy­po­mi­na­ją­cą test cią­żo­wy lub wkła­da do ko­mo­ry ana­li­za­to­ra, po czym od­czy­tu­je wy­nik. Cały pro­ces trwa ok. 5 mi­nut.

W tym miej­scu chcia­ła­bym jesz­cze wspo­mnieć o szkar­la­ty­nie/pło­ni­cy, czy­li pa­cior­kow­co­wym za­pa­le­niu gar­dła z to­wa­rzy­szą­cą wy­syp­ką.

Szkar­la­ty­na jest wy­wo­ły­wa­na przez tę samą bak­te­rię, co an­gi­na. Dla­cze­go za­tem raz cho­ru­je­my na szkar­la­ty­nę a raz tyl­ko na na an­gi­nę? Jest to kwe­stia tok­sycz­no­ści bak­te­rii, czy­li zdol­no­ści do wy­twa­rza­nia tok­syn. Pa­cior­ko­wiec ten wy­twa­rza tok­sy­nę ery­tro­gen­ną, któ­ra po­wo­du­je wy­stą­pie­nie wy­syp­ki.

Ob­ja­wy szkar­la­ty­ny są ta­kie same jak an­gi­ny, ale do­dat­ko­wo wy­stę­pu­je wy­syp­ka* wła­śnie, zmia­ny na ję­zy­ku (po­cząt­ko­wo ję­zyk jest ob­ło­żo­ny bia­łym na­lo­tem z wi­docz­ny­mi tyl­ko bro­daw­ka­mi – tru­skaw­ko­wy, na­stęp­nie do­cho­dzi do złusz­cza­nia i od­mło­dze­nia ję­zy­ka, robi się ży­wo­czer­wo­ny – ma­li­no­wy). Po kil­ku dniach od ustą­pe­nia wy­syp­ki do­cho­dzi do złusz­cza­nia na­skór­ka z opusz­ków pal­ców.

*wy­syp­ka w szkar­la­ty­nie jest drob­no­pla­mi­sta, przy­po­mi­na­ją­ca ude­rze­nie szczot­ką, może zle­wać się w zgię­ciach koń­czyn i na tu­ło­wiu, na twa­rzy wy­stę­pu­je ru­mień z wy­jąt­kiem oko­li­cy ust i nosa (trój­kąt Fi­ła­to­wa), do­dat­ko­wo może wy­stę­po­wać wzmo­żo­na kru­chość na­czyń, głów­nie w zgię­ciach (li­nie Pa­stii). Szkar­la­ty­nę roz­po­zna­je się na pod­sta­wie ob­ra­zu kli­nicz­ne­go a le­czy tak samo jak an­gi­nę pa­cior­kow­co­wą.

Le­cze­nie an­gi­ny

No do­brze, ale za­kła­da­jąc, że Wa­sze dziec­ko mia­ło to nie­szczę­ście i fak­tycz­nie za­cho­ro­wa­ło na an­gi­nę pa­cior­kow­co­wą – co da­lej? Le­karz zle­ci an­ty­bio­tyk, naj­praw­do­po­dob­niej fe­nok­sy­me­tyl­pe­ni­cy­li­nę, któ­ra jest le­kiem 1 rzu­tu w le­cze­niu pa­cior­kow­ców.

I tu­taj cie­ka­wost­ka, ale bar­dzo waż­na! An­ty­bio­ty­ko­te­ra­pia w an­gi­nie nie tyl­ko ma za za­da­nie wy­le­czyć pa­cjen­ta. Praw­dą jest, że skra­ca czas trwa­nia ob­ja­wów o 1-2 dni, ale po­nie­waż jest to cho­ro­ba sa­mo­ogra­ni­cza­ją­ca się, to mi­nę­ła­by i bez an­ty­bio­ty­ku.

To dla­cze­go sto­su­je­my an­ty­bio­tyk i to aż przez 10 dni?

• Po pierw­sze, dla­te­go, że na­wet ten je­den dzień krót­szej mę­czar­ni robi róż­ni­cę.

• Po dru­gie, an­ty­bio­ty­ko­te­ra­pia zmniej­sza za­kaź­ność. Pa­cjent prze­sta­je być za­kaź­ny już po 24 h sku­tecz­nej an­ty­bio­ty­ko­te­ra­pii, wów­czas gdy nie­le­czo­ny za­ka­ża jesz­cze 7 dni po ustą­pie­niu ob­ja­wów. (okres wy­lę­ga­nia an­gi­ny to 12 h-4 dni od kon­tak­tu z oso­bą za­kaź­ną).

• Po trze­cie, an­ty­bio­ty­ko­te­ra­pia zmniej­sza ry­zy­ko wy­stą­pie­nia nie­któ­rych po­wi­kłań an­gi­ny pa­cior­kow­co­wej, przede wszyst­kim go­rącz­ki reu­ma­tycz­nej, ale i miej­sco­wych po­wi­kłań rop­nych. Dla­te­go tak waż­ne jest sto­so­wa­nie leku przez cały za­le­co­ny czas, na­wet je­śli po­czu­je­cie się le­piej już po 2 dniach!

• Poza tym wcze­śniej­sze za­koń­cze­nie le­cze­nia gro­zi nie­ste­ty na­wro­tem, a kto by chciał prze­cho­dzić to wszyst­ko od nowa?

Poza an­ty­bio­ty­kiem moż­na, a na­wet trze­ba sto­so­wać leki ob­ja­wo­we – prze­ciw­go­rącz­ko­we/prze­ciw­bó­lo­we – i nie ma co ich dziec­ku ża­ło­wać, miej­sco­we pre­pa­ra­ty na bło­nę ślu­zo­wą gar­dła i przede wszyst­kim pra­wi­dło­we na­wod­nie­nie – trze­ba dużo pić.

Je­śli cho­dzi o je­dze­nie, naj­le­piej żeby pa­cjent jadł to, co jest w sta­nie zjeść. Wiem, że są szko­ły, któ­re każą jeść lody albo ta­kie, któ­re wręcz tego za­bra­nia­ją. Lody nie za­szko­dzą, teo­re­tycz­nie mogą zmniej­szać obrzęk, ale też nie jest pew­ne, że po­mo­gą. U każ­de­go spraw­dzi się co in­ne­go – jed­ne­mu ła­twiej bę­dzie prze­łknąć cie­płe dru­gie­mu zim­ne, a trze­cie­mu… let­nie.

Po­wi­kła­nia an­gi­ny

Nie­ste­ty, na­wet przy za­sto­so­wa­niu an­ty­bio­ty­ku trze­ba pa­mię­tać, że nadal jest pew­ne ry­zy­ko wy­stą­pie­nia nie­któ­rych po­wi­kłań. Do po­wi­kłań an­gi­ny na­le­żą m.in:

• po­wi­kła­nia rop­ne (wcze­sne) – ro­pień oko­ło­gar­dło­wy, rop­ne za­pa­le­nie wę­złów chłon­nych szyj­nych, rop­ne za­pa­le­nie ucha środ­ko­we­go i/lub wy­rost­ka sut­ko­wa­te­go, rop­ne za­pa­le­nie za­tok przy­no­so­wych – ra­czej rzad­kie przy sto­so­wa­niu an­ty­bio­ty­ko­te­ra­pii,
• go­rącz­ka reu­ma­tycz­na,
• po­pa­cior­kow­co­we re­ak­tyw­ne za­pa­le­nie sta­wów,
• po­pa­cior­kow­co­we kłe­busz­ko­we za­pa­le­nie ne­rek (KZN),
• au­to­im­mu­ni­za­cyj­ne za­bu­rze­nia neu­rop­sy­chia­trycz­ne zwią­za­ne z za­ka­że­niem pa­cior­kow­ca­mi (PAN­DAS).

W związ­ku z moż­li­wo­ścią wy­stą­pie­nia po­pa­cior­kow­co­we­go KZN jest gru­pa le­ka­rzy, któ­ra za­le­ca ru­ty­no­we ba­da­nie ogól­ne mo­czu 2-3 ty­go­dnie po prze­cho­ro­wa­niu an­gi­ny czy szkar­la­ty­ny – zo­bacz, jak pra­wi­dło­wo po­brać mocz do ba­da­nia.

Dru­ga gru­pa twier­dzi, że nie jest to ko­niecz­ne do­pó­ki nie ma ob­ja­wów kli­nicz­nych zwłasz­cza, że część KZN prze­bie­ga bez­ob­ja­wo­wo, a więc nie wy­ma­ga le­cze­nia. Tak na­praw­dę nie ma ofi­cjal­nych wy­tycz­nych, któ­re by to usta­la­ły, dla­te­go też żad­ne z tych po­dejść nie jest błę­dem.

Je­śli cho­dzi na­to­miast o ro­pień oko­ło­mig­dał­ko­wy, to to co po­win­no za­nie­po­ko­ić pa­cjen­ta albo ro­dzi­ca to na­wrót albo na­si­le­nie bólu wy­stę­pu­ją­ce­go jed­no­stron­nie, asy­me­tria łu­ków pod­nie­bien­nych i/lub mig­dał­ków, szczę­ko­ścisk lub trud­ność w otwar­ciu buzi oraz klu­sko­wa­ta mowa. W ra­zie po­dej­rze­nie rop­nia trze­ba go opróż­nić – na­kłuć lub na­ciąć (naj­czę­ściej naj­pierw się na­kłu­wa aby spraw­dzić obec­ność ropy i w ra­zie po­twier­dze­nia na­ci­na). Nie jest to za­bieg przy­jem­ny ale na szczę­ście u dzie­ci z re­gu­ły wy­ko­ny­wa­ny jest w znie­czu­le­niu. Daje na­to­miast dużą ulgę i zmniej­sze­nie na­si­le­nia bólu.

Na ko­niec po­wiem jesz­cze kil­ka słów o na­wra­ca­ją­cych za­pa­le­niach mig­dał­ków pod­nie­bien­nych i wska­za­niach do ewen­tu­al­ne­go ich usu­nię­cia.

Je­śli cho­dzi o wska­za­nia do ton­si­lek­to­mii (wy­cię­cia mig­dał­ków pod­nie­bien­nych) to nie są one ja­sno okre­ślo­ne, mogą się róż­nić mię­dzy ośrod­ka­mi. Wy­da­je się, że ko­rzyść z tego za­bie­gu (po­zy­tyw­ny bi­lans zy­sków do strat) mają pa­cjen­ci z cięż­ką po­sta­cią na­wra­ca­ją­ce­go za­pa­le­nia mig­dał­ków tzn.:

• min. 7 x w cią­gu ostat­nie­go roku,
• min. 5 x w cią­gu ostat­nich 2 lat,
• min. 3 x w cią­gu ostat­nich 3 lat.

Poza tym wska­za­nie do usu­nię­cia mig­dał­ków pod­nie­bien­nych (z po­wo­du ich prze­ro­stu) mogą sta­no­wić: za­bu­rze­nia od­dy­cha­nia w cza­sie snu, za­bu­rze­nie mowy (mowa beł­ko­tli­wa), rza­dziej za­bu­rze­nia po­ły­ka­nia i od­dy­cha­nia. Wska­za­nia zwią­za­ne z cho­ro­ba­mi za­pal­ny­mi to poza na­wra­ca­ją­cy­mi an­gi­na­mi: prze­wle­kłe za­pa­le­nie mig­dał­ków, na­wra­ca­ją­cy ro­pień oko­ło­mig­dał­ko­wy, rzad­ko cho­ro­by ogól­no­ustro­jo­we zwią­za­ne z in­fek­cją pa­cior­kow­co­wą.

To chy­ba na tyle, mam na­dzie­ję, że choć tro­chę przy­bli­ży­łam Wam pro­blem „praw­dzi­wej” an­gi­ny.