Na­szym dzi­siej­szym bo­ha­te­rem bę­dzie kwas ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­wy (ASA), czy­li aspi­ry­na, po­lo­pi­ry­na, po­lo­card, acard – zwał to jak zwał, za­leż­nie od tego od ja­kie­go pro­du­cen­ta po­cho­dzi. Każ­dy z tych le­ków za­wie­ra tę samą sub­stan­cję czyn­ną.

Pa­mię­tam dość do­kład­nie za­ję­cia z far­ma­ko­lo­gii na 4. roku z nie­ja­ką dok­tor M. na­zy­wa­ną przez star­sze rocz­ni­ki „krwa­wą damą”. „Wa­sza gru­pa tra­fi­ła na ko­lo­sa u krwa­wej damy” – było mniej wię­cej jed­no­znacz­ne z „współ­czu­je­my, fe­rie zi­mo­we ma­cie już z gło­wy.”

Tak czy siak krwa­wa dama wca­le taka krwa­wa nie była. Ko­lo­kwium wszy­scy zda­li­śmy bez ja­kiś więk­szych pro­ble­mów. Jej no­to­rycz­na sła­wa ją zde­cy­do­wa­nie wy­prze­dza­ła, tym nie mniej nie za­po­mnę nig­dy słów dok­tor M. pod­czas se­mi­na­rium z nie­ste­ro­ido­wych le­ków prze­ciw­za­pal­nych (NLPZ, któ­rych hi­sto­rycz­nie pierw­szym przed­sta­wi­cie­lem jest wła­śnie ASA wpro­wa­dzo­ny do ob­ro­tu w 1899 roku przez fir­mę Bay­er):

„Pod żad­nym po­zo­rem nie mo­że­cie cię­żar­nej po­dać NLPZ­tów – tłu­ma­czy­ła pani dok­tor. Po­wo­du­ją one licz­ne wady wro­dzo­ne, głów­nie twa­rzo­czasz­ki oraz przed­wcze­sne za­mknię­cie prze­wo­du tęt­ni­cze­go Bo­tal­la”.

Prze­wód tęt­ni­czy Bo­tal­la, to bar­dzo waż­ny otwór nad ser­cem w cza­sie ży­cia pło­do­we­go, któ­ry łą­czy na­sze dwa głów­ne na­czy­nia – aor­tę oraz pień płuc­ny. Otwór ten wa­run­ku­je krą­że­nie krwi u pło­du omi­ja­ją­ce płu­ca, któ­rych dzie­ciąt­ko w brzu­chu, jak wia­do­mo, jesz­cze nie uży­wa. Przed­wcze­sne za­mknię­cie prze­wo­du Bo­tal­la brzmi jak ja­kiś naj­więk­szy pło­do­wo-kar­dio­lo­gicz­ny hor­ror.

Był rok 2008. Na­sza dro­ga dok­tor M. się wte­dy nie my­li­ła – była to ab­so­lut­nie rze­tel­na wie­dza. Tak przez dzie­siąt­ki lat szko­lo­no le­ka­rzy i far­ma­ceu­tów, po­łoż­ne i pie­lę­gniar­ki. W tym sa­mym okre­sie ASA ro­bił ogrom­ną ka­rie­rę w kar­dio­lo­gii. Dzie­siąt­ki, ba, set­ki ba­dań uka­zy­wa­ły się na te­mat tego w pew­nym mo­men­cie od­cho­dzą­ce­go „do la­mu­sa” leku.

Spis tre­ści:

1. Ja­kie dzia­ła­nie ma kwas ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­wy?
2. Ba­da­nia nad ASA dla ko­biet w cią­ży
3. Wy­tycz­ne dla ko­biet w cią­ży

Ja­kie dzia­ła­nie ma kwas ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­wy?

Oka­za­ło się, że ASA ma nie­za­prze­czal­ne dzia­ła­nie zmniej­sza­ją­ce ry­zy­ko śmier­ci przy za­wa­le ser­ca oraz uda­rach nie­do­krwien­nych mó­zgu, oraz spraw­dza się jako pro­fi­lak­ty­ka wtór­na (niż­szej niż kla­sycz­na daw­ka – za­miast 325 mg – 75 mg) u pa­cjen­tów po za­wa­łach lub z cho­ro­bą wień­co­wą.

W ko­lej­nych la­tach opu­bli­ko­wa­no też wie­le prac na­uko­wych, w któ­rych udo­wod­nio­no ko­rzyst­ny wpływ ASA na ry­zy­ko za­cho­ro­wa­nia na nie­któ­re no­wo­two­ry zło­śli­we – głów­nie raka je­li­ta gru­be­go, ale tak­że raka pier­si, trzo­nu ma­ci­cy czy pro­sta­ty. Nie­ja­sne jest jed­nak jak zi­den­ty­fi­ko­wać gru­py ry­zy­ka tych za­cho­ro­wań i kto ASA po­wi­nien przyj­mo­wać.

Ba­da­nia nad ASA dla ko­biet w cią­ży

Nad­szedł 2010 rok, a ja za­czę­łam pra­cę u prof. Ni­co­la­ide­sa w Lon­dy­nie i on upar­cie twier­dził, że „nie­ba­wem ko­bie­ty będą bra­ły ASA jak tic-taci” – cy­tu­jąc pro­fe­so­ra. Uwa­żał, że po­win­no się wy­ko­nać ba­da­nia na dużą ska­lę, bo ko­rzy­ści z ni­sko­daw­ko­wej ASA dla cię­żar­nych będą ogrom­ne.

Przy­znam się Wam, że wte­dy na­uczo­na, nie­mal­że zin­dok­try­no­wa­na, że ASA nie wol­no sto­so­wać w cią­ży uwa­ża­łam, że pan pro­fe­sor osza­lał i wca­le się nie dzi­wi­łam, że przez pra­wie dwa lata nie mógł prze­ko­nać osób de­cy­zyj­nych w bry­tyj­skiej służ­bie zdro­wia, aby ta­kie ba­da­nie prze­pro­wa­dzić.

Rów­no­le­gle w wie­lu kra­jach – głów­nie w USA i Ka­na­dzie ba­da­nia nad ASA w pro­fi­lak­ty­ce po­wi­kłań cią­ży, głów­nie sta­nu prze­drzu­caw­ko­we­go (pre­eklamp­sji) szły bar­dzo moc­no do przo­du.

Od 2011 roku na każ­dym kon­gre­sie me­dy­cy­ny pre­na­tal­nej, było co naj­mniej kil­ka wy­kła­dów o ko­rzyst­nym dzia­ła­niu ASA w za­po­bie­ga­niu cho­ro­bom nad­ci­śnie­nio­wym w cią­ży

Pod­kre­śla­no też, że kla­sycz­ne dzia­ła­nia nie­po­żą­da­ne nie wy­stę­pu­ją przy daw­ce tak ni­skiej jak 75-80 mg oraz sto­so­wa­ne przed 34. ty­go­dniem cią­ży nie mają wpły­wu na prze­wód tęt­ni­czy Bo­tal­la.

Głów­nym orę­dow­ni­kiem na wszel­kich kon­gre­sach był nie­ja­ki pro­fe­sor Em­ma­nu­ell Bu­jo­id z Ka­na­dy. Pi­szę o nim, bo zro­bił on na mnie ogrom­ne wra­że­nie.

Pa­mię­tam, że bar­dzo go po­dzi­wia­łam, mło­dy spe­cja­li­sta, mimo swo­jej wady wy­mo­wy, tak bar­dzo wie­rzył w dzia­ła­nie ASA, że prze­ma­wiał przed gre­mia­mi naj­więk­szych gi­ne­ko­lo­gów na świe­cie z taką pa­sją, że po pro­stu nie dało się omi­jać jego wy­kła­dów.

• Oto jed­na z naj­waż­niej­szych prac pro­fe­so­ra B. na te­mat ASA:
  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub­med/20664402

Przy tej oka­zji war­to do­dać, że wada wy­mo­wy nie po­win­na ni­ko­mu od­bie­rać rów­nych szans na ro­bie­nie wy­ma­rzo­nej ka­rie­ry, na­wet w me­dy­cy­nie. Wie­le waż­niej­sza jest od niej wie­dza, pa­sja oraz za­an­ga­żo­wa­nie.

Kry­te­ria, któ­re kwa­li­fi­ku­ją ko­bie­tę w cią­ży do przyj­mo­wa­nia ASA

Ko­rzyst­ny (i bez­piecz­ny) wpływ ASA na cią­żę jest nie­za­prze­czal­ny. ASA zmniej­sza ry­zy­ko sta­nu prze­drzu­caw­ko­we­go i hi­po­tro­fii pło­du u ko­biet z grup zwięk­szo­ne­go ry­zy­ka o co naj­mniej 40% (!).

Musi być jed­nak speł­nio­nych kil­ka wa­run­ków:

• ASA po­win­ni­śmy za­cząć za­ży­wać przed 16. ty­go­dniem cią­ży (naj­le­piej przed 12 tyg.),
• ASA mu­si­my brać wie­czo­rem (nie rano!),
• Mu­si­my wie­dzieć, któ­rym pa­cjent­kom ASA dać.

W każ­dym kra­ju te wy­tycz­ne są nie­co inne, bo pra­ce na ASA wciąż trwa­ją i już na szczę­ście nie bu­dzą tyle kon­tro­wer­sji.

Pol­ska

W Pol­sce we­dług roz­po­rzą­dze­nia Mi­ni­stra Zdro­wia pro­fi­lak­ty­kę kwa­sem ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­wym sta­nu prze­drzu­caw­ko­we­go (czy­li po­tocz­nie mó­wiąc za­tru­cia cią­żo­we­go ) po­win­ni­śmy sto­so­wać u ko­biet:

• stan prze­drzu­caw­ko­wy w po­przed­niej cią­ży,
• hi­po­tro­fia pło­du w po­przed­niej cią­ży,
• nad­ci­śnie­nie tęt­ni­cze przed­cią­żo­we,
• prze­wle­kłe cho­ro­by ne­rek,
• cu­krzy­ca przed­cią­żo­wa,
• oty­łość (BMI>30),
• cho­ro­by au­to­im­mu­no­lo­gicz­ne (np. To­czeń ukła­do­wy),
• ze­spół an­ty­fos­fo­li­pi­do­wy,
• trom­bo­fi­lie.

Wiel­ka Bry­ta­nia

We­dług bry­tyj­skich wy­tycz­nych (NICE cri­te­ria) czyn­ni­ki ry­zy­ka dzie­li­my na tak zwa­ne duże i małe. ASA sto­su­je­my przy speł­nio­nym jed­nym du­żym kry­te­rium lub dwóch ma­łych. Oto one:

Duże kry­te­ria NICE

1. Cho­ro­by ze spek­trum nad­ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go (PIH, stan prze­drzu­caw­ko­wy, HELLP, rzu­caw­ka) w po­przed­niej cią­ży.
2. Prze­wle­kłe cho­ro­by ne­rek.
3. Cho­ro­by au­to­im­mu­no­lo­gicz­ne w tym to­czeń ukła­do­wy i ze­spół an­ty­fos­fo­li­pi­do­wy.
4. Cu­krzy­ca przed­cią­żo­wa typu I lub typu II.
5. Prze­wle­kłe nad­ci­śnie­nie tęt­ni­cze.

Małe kry­te­ria NICE (czy­li po­da­je­my ASA, je­że­li mamy dwa z po­niż­szych)

1. Pierw­sza cią­ża.
2. Wiek po­wy­żej 40 lat.
3. Od­stęp od po­przed­niej cią­ży po­wy­żej 10 lat.
4. BMI po­wy­żej 35 w I try­me­strze.
5. Wy­wiad ro­dzin­ny sta­nu prze­drzu­caw­ko­we­go.
6. Cią­ża mno­ga.

Peł­ne opra­co­wa­nie NICE znaj­dzie­cie tu: https://www.nice.org.uk/gu­idan­ce/cg107

To, że ASA dzia­ła ko­rzyst­nie w cią­ży zwięk­szo­ne­go ry­zy­ka sta­nu prze­drzu­caw­ko­we­go i hi­po­tro­fii pło­du wy­da­je się być obec­nie so­lid­nym nie­za­prze­czal­nym fak­tem na­uko­wym.

Py­ta­nia, nad któ­ry­mi obec­nie za­sta­na­wia­ją się na­ukow­cy to:

• Jaka po­win­na być daw­ka ASA – 75 mg czy 150 mg?
  We­dług ostat­nich do­nie­sień ko­rzyst­niej­sza jest daw­ka 150 mg, a jest rów­nie bez­piecz­na i ma sil­niej­sze dzia­ła­nie pro­fi­lak­tycz­ne.
• Do kie­dy brać ASA w cią­ży? Przyj­mo­wa­nie leku na­le­ży kon­ty­nu­ować do 36. ty­go­dnia cią­ży.
• No i naj­więk­szy pro­blem: co za­pro­po­no­wać ko­bie­tom, któ­re na­le­żą do gru­py ry­zy­ka i nie mogą sto­so­wać ASA ze wzglę­du na uczu­le­nia lub inne prze­ciw­ska­za­nia (np. cho­ro­ba wrzo­do­wa)?

Na to ostat­nie py­ta­nie trud­no jest nadal od­po­wie­dzieć, ale u tych ko­biet trze­ba zwró­cić szcze­gól­ną uwa­gę na tak zwa­ne czyn­ni­ki „li­fe­sty­le”, tj. utrzy­ma­nie pra­wi­dło­wej masy cia­ła w cią­ży, ak­tyw­ność fi­zycz­ną w cią­ży. Trwa­ją ba­da­nia na tym, czy u tych ko­biet ko­rzyst­ne bę­dzie sto­so­wa­nie he­pa­ryn drob­no­czą­stecz­ko­wych, pre­pa­ra­tów wap­nia lub sta­tyn. De­fi­ni­tyw­nych od­po­wie­dzi na to nie mamy… jesz­cze.

Na ko­niec aneg­do­ta

Oko­ło dwóch mie­się­cy temu by­łam na kon­fe­ren­cji, na któ­rej prof. Wiel­goś mó­wił o ko­rzyst­nym wpły­wie ASA na cią­że wy­so­kie­go ry­zy­ka.

Wrzu­ca­łam Wam slaj­dy z kon­fe­ren­cji i do­sta­łam wia­do­mość od jed­nej z Was: „Pani dok­tor – je­stem far­ma­ceu­tą. Całe stu­dia mnie uczo­no, aby nie sto­so­wać ASA w cią­ży. Czu­ję się te­raz jak mię­dzy mło­tem, a ko­wa­dłem. Na stu­diach mnie uczo­no, że to źle wpły­wa, a te­raz na­gle Pani po­ka­zu­je, że wręcz ko­rzyst­nie. Nie wiem, czy mia­ła­bym su­mie­nie sprze­dać cię­żar­nej ASA”.

Po­szłam z tą wia­do­mo­ścią do prof. W. – py­tam się co od­pi­sać. – Ni­co­la na­pisz jej po pro­stu, że ma sprze­dać i po­wiedz, że jest to naj­ak­tu­al­niej­sza wie­dza. – Usły­sza­łam od pro­fe­so­ra.

Więc je­że­li ktoś z Wa­szej ro­dzi­ny Wam po­wie, że ASA nie wol­no przyj­mo­wać w cią­ży, to spy­taj­cie, czy ma wie­dzę z 2008 czy 2017 roku. 🙂