Świąd skó­ry, czy­li swę­dze­nie skó­ry to­wa­rzy­szy chy­ba każ­dej ko­bie­cie w cią­ży. Więk­szość z nas szcze­gól­nie trosz­czy się o swo­je zdro­wie w ocze­ki­wa­niu na ma­lusz­ka, dla­te­go każ­dy ob­jaw jaki się po­ja­wia w cią­ży skru­pu­lat­nie spraw­dza na blo­gu ma­ma­gi­ne­ko­log.pl lub na fo­rach in­ter­ne­to­wych.

Pierw­sza myśl jak swę­dzi skó­ra to oczy­wi­ście cho­le­sta­za cię­żar­nych, i prze­ra­że­nie, że coś za­gra­ża cią­ży. Na całe szczę­ście nie tyl­ko cho­le­sta­za po­wo­du­je swę­dze­nie skó­ry, ale jest kil­ka in­nych scho­rzeń skó­ry, któ­rych prze­bieg zwią­za­ny jest ze świą­dem.

Czy cią­ża wpły­wa na stan skó­ry? Pew­nie! Oczy­wi­ście mi­tem jest, że jak no­sisz w brzu­chu chłop­ca to masz prze­pięk­ną peł­ną bla­sku cerę, a jak dziew­czyn­kę to już tak pięk­nie nie wy­glą­dasz bo có­recz­ka za­bie­ra Ci uro­dę.

Z ar­ty­ku­łu, któ­ry na­pi­sa­ła dla Was na­sza spe­cja­list­ka der­ma­to­lo­gii dr n.med. Nina Wi­śniew­ska, do­wie­cie się o cho­ro­bach skó­ry, któ­re mogą być wy­wo­ła­ne cią­żą, ale też o cho­ro­bach prze­wle­kłych skó­ry, któ­re mogą mieć róż­ny prze­bieg (o cho­le­sta­zie też bę­dzie!).

Po­wiem Wam, że czy­ta­jąc ten ar­ty­kuł przy­po­mnia­ły mi się za­ję­cia z Der­ma­to­lo­gii były na­praw­dę cie­ka­we i za­wsze mnie fa­scy­no­wa­ły, jed­nak do dnia dzi­siej­sze­go nie po­tra­fię pra­wi­dło­wo na­zy­wać co jest kro­stą, co grud­ką, co pla­mą, chy­ba tyl­ko wiem co jest pę­che­rzy­kiem.

Przy­czy­ny zmian skór­nych w cią­ży

Zmia­ny skór­ne w prze­bie­gu cią­ży naj­czę­ściej zwią­za­ne są ze współ­to­wa­rzy­szą­cym świą­dem skó­ry. Po­da­je się, że oko­ło 40% ko­biet cię­żar­nych zgła­sza uczu­cie swę­dze­nia skó­ry. Może być on oczy­wi­ście zwią­za­ny z efek­tem roz­cią­ga­nia skó­ry, szcze­gól­nie tej, któ­ra naj­bar­dziej się roz­cią­ga czy­li skó­ry brzu­cha. Może być też zwią­za­ny z cho­ro­ba­mi na przy­kład cu­krzy­cą, za­ka­że­niem wi­ru­sa­mi wą­tro­bo­wy­mi.

Świąd skó­ry jest spe­cy­ficz­ny dla nie­któ­rych cho­rób skór­nych w okre­sie cią­ży, na­le­żą do nich:

• ato­po­we wy­kwi­ty cią­żo­we (AEP – ato­pic erup­tion of pre­gnan­cy) ok. 70%,
• po­li­mor­ficz­ne wy­kwi­ty cią­żo­we (PEP – po­ly­mor­phic erup­tion of pre­gnan­cy) ok. 25%,
• pem­fi­gi­go­id cię­żar­nych (PG- pem­phi­go­ig ge­sta­tio­nis) ok. 4%,
• cią­żo­wa cho­le­sta­za we­wnątrz­wą­tro­bo­wa (ICP – in­tra­he­pa­tic cho­le­sta­sis of pre­gnan­cy) ok. 3%.

Dia­gno­sty­ka pa­cjen­tek ze świą­dem skó­ry w okre­sie cią­ży prze­pro­wa­dza­na jest głów­nie na pod­sta­wie wy­wia­du i ob­ja­wów. Po­ma­ga nam przy tym sche­mat, któ­ry uwzględ­nia try­me­stry w któ­rych po­ja­wia­ją się zmia­ny skór­ne (skró­ty li­te­ro­we za­sto­so­wa­ne w ta­be­li ma­cie wy­żej).

Jak naj­ła­twiej zdia­gno­zo­wać zmia­ny skór­ne w cią­ży?

Je­śli wy­stą­pi­ły one już w I/II try­me­strze cią­ży i na ich ob­raz kli­nicz­ny skła­da się głów­nie świąd skó­ry to za­le­ca się wy­ko­na­nie ba­da­nia IgE cał­ko­wi­te z krwi pa­cjent­ki. IgE cał­ko­wi­te to stę­że­nie im­mu­no­glo­bu­li­ny typu E we krwi, czę­sto zle­ca­ne przy dia­gno­sty­ce np. cho­rób aler­gicz­nych.

• Je­śli jest pod­wyż­szo­ne a zmia­ny skór­ne to głów­nie grud­ki na pod­ło­żu ru­mie­nio­wym lub czer­wo­ne wy­pry­ski w zgię­ciach łok­cio­wych czy ko­la­no­wych to naj­praw­do­po­dob­niej są to ato­po­we wy­kwi­ty cią­żo­we (AEP).

• Je­śli zmia­ny skór­ne ob­ser­wo­wa­no póź­no (ko­niec II/III try­me­stru lub okres oko­ło­po­ro­do­wy) to wów­czas wy­ma­ga­ją szer­szej dia­gno­sty­ki. Tu kry­te­rium roz­strzy­ga­ją­cym są oczy­wi­ście ba­da­nia spe­cja­li­stycz­ne w tym im­mu­no­flu­ore­scen­cja bez­po­śred­nia i po­śred­nia, ba­da­nie hi­sto­pa­to­lo­gicz­ne, ba­da­nia la­bo­ra­to­ryj­ne.

Jed­nak opi­su­je się na­stę­pu­ją­cą za­leż­ność, któ­ra po­zwa­la w pro­sty spo­sób zróż­ni­co­wać jed­nost­ki cho­ro­bo­we – za­ję­cie oko­li­cy pęp­ka.

• Je­śli zmia­ny skór­ne wy­stę­pu­ją w ob­rę­bie roz­stę­pów a nie zaj­mu­ją oko­li­cy oko­ło­pęp­ko­wej mo­że­my za­li­czyć je do po­li­mor­ficz­nych wy­kwi­tów cią­żo­wych.

• Z ko­lei je­śli ob­ser­wu­je się pę­che­rze, bą­ble, grud­ki zaj­mu­ją­ce czę­sto całą skó­rę brzu­cha w tym pę­pek i jego oko­li­ce po­win­no się wy­ko­nać dal­szą dia­gno­sty­kę w kie­run­ku pem­fi­go­idu cię­żar­nych.

Co z ko­lei u tych ko­biet, któ­re od­czu­wa­ją świąd, ale ich skó­ra nie jest zmie­nio­na?

Wów­czas na­le­ży wy­ko­nać ba­da­nia w kie­run­ku ew. pod­wyż­sze­nia en­zy­mów wą­tro­bo­wych, stę­że­nie kwa­sów żół­cio­wych, bi­li­ru­bi­ny i in­nych w celu wy­klu­cze­nia lub po­twier­dze­nia ICP – cią­żo­wej cho­le­sta­zy we­wnątrz­wą­tro­bo­wej.

Ato­po­we wy­kwi­ty cią­żo­we – AEP (ato­pic erup­tion of pre­gnan­cy)

Do tej gru­py mo­że­my za­li­czyć kil­ka jed­no­stek cho­ro­bo­wych, któ­rych czę­sto ob­raz kli­nicz­ny się na­kła­da. Zwią­za­ne jest to z za­chwia­niem rów­no­wa­gi i do­mi­na­cją lim­fo­cy­tów Th2 (lim­fo­cy­ty to ko­mór­ki od­po­wia­da­ją­ce w or­ga­ni­zmie za sze­ro­ko po­ję­tą od­por­ność).

• Za­ostrze­nie AZS ato­po­we­go za­pa­le­nia skó­ry ist­nie­ją­ce­go wcze­śniej (oko­ło 20%) lub po­ja­wie­nie się pierw­szy raz (przy czym za­zwy­czaj pa­cjent­ki mają do­dat­ni wy­wiad ro­dzin­ny w kie­run­ku ato­pii). AEP roz­po­czy­na się głów­nie w I try­me­strze, na­to­miast w 75 % może ujaw­nić się do­pie­ro przed III try­me­strem. Zmia­ny skór­ne wy­glą­da­ją jak AZS, czy­li licz­ne grud­ki na pod­ło­żu ru­mie­nio­wym, in­ten­syw­ny świąd skó­ry , pod­wyż­szo­ne stę­że­nie Ig E w su­ro­wi­cy. Zmia­ny skór­ne nie są zwią­za­ne z roz­stę­pa­mi skór­ny­mi jak w cią­żo­wych wy­kwi­tach po­li­mor­ficz­nych (o wy­kwi­tach po­li­mor­ficz­nych bę­dzie ni­żej). Cho­ro­ba nie jest zwią­za­na z ry­zy­kiem dla pło­du.

• Świerz­biącz­ka cię­żar­nych (PP – pru­ri­go of pre­gnan­cy). Roz­po­czy­na się ok. 25 tyg. cią­ży i utrzy­mu­je się do po­ro­du (lub na­wet do 3 m-cy po po­ro­dzie). Ob­ja­wy to głów­nie grud­ki , guz­ki zlo­ka­li­zo­wa­ne głów­nie na wy­prost­nych czę­ściach nóg i rąk, grzbie­ty rąk i stóp. Nie­rzad­ko ob­ser­wu­je­my prze­czo­sy, wy­dra­pa­nia, bli­zny- spo­wo­do­wa­ne in­ten­syw­nym dra­pa­niem skó­ry, po­nie­waż zmia­ny te zwią­za­ne są z sil­nym świą­dem. Cho­ro­ba nie jest zwią­za­na z ry­zy­kiem dla pło­du. Jed­nak za­wsze na­le­ży udać się do le­ka­rza w celu ewen­tu­al­ne­go róż­ni­co­wa­nia z in­ny­mi jed­nost­ka­mi cho­ro­bo­wy­mi.

• Swę­dzą­ce cią­żo­we za­pa­le­nie miesz­ków wło­so­wych (PFP – pru­ri­tic fol­li­cu­li­tis of pre­gnan­cy). Jest to naj­rzad­sze cią­żo­we scho­rze­nie skó­ry prze­bie­ga­ją­ce ze świą­dem (1:3000). Roz­po­czy­na się po 10 tyg. cią­ży i samo ustę­pu­je oko­ło mie­sią­ca po po­ro­dzie. Zmia­nom skór­nym może ale nie musi to­wa­rzy­szyć świąd. Zmia­ny zlo­ka­li­zo­wa­ne są przy miesz­kach wło­so­wych i są krost­ka­mi i grud­ka­mi. Nie jest zwią­za­na z ry­zy­kiem dla pło­du

Pod­sta­wą te­ra­pii sta­no­wią emo­lien­ty z do­dat­kiem mocz­ni­ka, men­to­lu czy po­li­do­ka­no­lu. W le­cze­niu sto­su­je się miej­sco­we pre­pa­ra­ty ste­ro­ido­we i leki prze­ciw­hi­sta­mi­no­we (te, któ­re moż­na sto­so­wać w cią­ży). Ce­lo­wo nie będę opi­sy­wać ja­kie gru­py le­ków moż­na sto­so­wać w cią­ży. Jest to tak wy­jąt­ko­wy stan, że po­win­no się każ­de zmia­ny skór­ne kon­sul­to­wać z le­ka­rzem i le­cze­nie po­win­no być ści­śle pro­wa­dzo­ne przez nie­go. Nie po­win­no się sa­me­mu wpro­wa­dzać żad­nej te­ra­pii. Wy­jąt­kiem są pre­pa­ra­ty pie­lę­gna­cyj­ne do­stęp­ne bez re­cep­ty.

Po­li­mor­ficz­ne wy­kwi­ty cią­żo­we (PEP – po­ly­mor­phic erup­tion of pre­gnan­cy)

Nie są zwią­za­ne z ry­zy­kiem dla pło­du. Są to ła­god­ne der­ma­to­zy prze­bie­ga­ją­ce ze świą­dem i głów­nie wy­stę­pu­ją u pier­wia­stek.

Ich po­czą­tek przy­pa­da na III try­mestr (36 – 39 ty­dzień cią­ży) a sa­mo­ist­ny ko­niec na­stę­pu­je po po­ro­dzie (14 dni po roz­wią­za­niu). Etio­lo­gia nadal po­zo­sta­je za­gad­ką, wie­my, że nie współ­ist­nie­je z cho­ro­ba­mi au­to­im­mu­no­lo­gicz­ny­mi. Opi­sy­wa­ne są czę­ściej w cią­żach mno­gich.

W wy­wo­ły­wa­niu re­ak­cji za­pal­nych mogą mieć udział zło­ga­mi ma­te­ria­łu ge­ne­tycz­ne­go DNA mę­skie­go pło­du w skó­rze mat­ki. Część au­to­rów uwa­ża, że duże zna­cze­nie ma nad­mier­ne roz­cią­gnię­cie skó­ry dla­te­go, gdyż zmia­ny PEP jako pierw­sze po­ja­wia­ją się w roz­stę­pach. Ob­ser­wu­je­my zlew­ne ogni­ska ru­mie­nio­wo – obrzę­ko­we z in­ten­syw­nym świą­dem. W nie­któ­rych przy­pad­kach (6%) zmia­ny skór­ne mają układ tar­czy strzel­ni­czej. Ce­chą cha­rak­te­ry­stycz­ną dla PEP jest to że zmia­ny wy­stę­pu­ją sy­me­trycz­nie i nie wy­stę­pu­ją na skó­rze twa­rzy i w oko­li­cy pęp­ka.

Le­cze­nie pod okiem le­ka­rza. Zwy­kle sto­so­wa­ne są miej­sco­we ste­ro­idy i leki prze­ciw­hi­sta­mi­nowe (an­ty­aler­gicz­ne) w przy­pad­ku du­że­go świą­du. Zmia­ny skór­ne ustę­pu­ją zwy­kle sa­mo­ist­nie (w cza­sie ustę­po­wa­nia zmian moż­na za­uwa­żyć złusz­cza­nie skó­ry). Roz­stę­py nie­ste­ty po­zo­sta­ną. Ale po­cie­sza­ją­ce jest że PEP nie na­wra­ca w ko­lej­nych cią­żach.

Pem­fi­go­id cię­żar­nych (PG – pem­phi­go­id ge­sta­tio­nis)

Ry­zy­ko dla pło­du. Pem­fi­go­id cię­żar­nych jest to naj­cięż­sza der­ma­to­za cią­żo­wa. Rzad­ka cho­ro­ba au­to­im­mu­no­lo­gicz­na. Zwy­kle po­ja­wia się w III try­me­strze, ale moż­na za­ob­ser­wo­wać ją już w II try­me­strze.

Zmia­ny skór­ne wy­glą­da­ją dość cha­rak­te­ry­stycz­nie. Naj­pierw po­ja­wia się świąd skó­ry, a w cią­gu kil­ku dni za­czy­na­ją się po­ja­wiać grud­ki, bą­ble po­krzyw­ko­we, pę­che­rze (o twar­dej po­kry­wie). Z re­gu­ły pierw­szą oko­li­cą w któ­rej wy­stę­pu­ją zmia­ny jest pę­pek. Śred­ni czas utrzy­my­wa­nia się cho­ro­by w cią­ży wy­no­si oko­ło 16 ty­go­dni , ustę­pu­je po po­ro­dzie zwy­kle w cią­gu 6 mie­się­cy. Nie­ste­ty na­wra­ca przy ko­lej­nych cią­żach (na­wet u 90 % ko­biet).

Roz­po­zna­nie opie­ra się na pod­sta­wie ob­ra­zu kli­nicz­ne­go i tzw. auto im­mu­no­pa­to­lo­gii (zło­gi C3 do­peł­nia­cza na gra­ni­cy skór­no – na­skór­ko­wej). We krwi pa­cjent­ki stwier­dza się krą­żą­ce prze­ciw­cia­ła skie­ro­wa­ne prze­ciw­ko an­ty­ge­no­wi BP180. Prze­ciw­cia­ła te re­agu­ją rów­nież z ło­ży­skiem co może przy­czy­nić się do jego nie­wy­dol­no­ści.

Wzra­sta ry­zy­ko we­wnątrz­ma­cicz­ne­go za­ha­mo­wa­nia wzro­stu pło­du, ry­zy­ko przed­wcze­sne­go po­ro­du. Ry­zy­ko po­ro­nień lub mar­twych uro­dzeń jest ta­kie samo jak w ogól­nej po­pu­la­cji. U no­wo­na­ro­dzo­nych dzie­ci bar­dzo rzad­ko zda­rza­ją się zmia­ny pę­che­rzo­we (mniej niż 10 %). Co waż­ne na­wro­ty cho­ro­by mogą być wy­wo­ła­ne mie­siącz­ką lub le­ka­mi an­ty­kon­cep­cyj­ny­mi.

Le­cze­nie tyl­ko pod kon­tro­lą le­ka­rza.

Cią­żo­wa cho­le­sta­za we­wnątrz­wą­tro­bo­wa (ICP – in­tra­he­pa­tic cho­le­sta­sis of pre­gnan­cy)

Ry­zy­ko dla pło­du. Der­ma­to­za ta ma pod­ło­że za­rów­no ge­ne­tycz­ne, hor­mo­nal­ne jak i śro­do­wi­sko­we. Opi­su­je się rów­nież wpływ die­te­tycz­ny w tym nie­do­bór se­le­nu i cyn­ku a nad­miar mie­dzi jako ry­zy­ko wy­stą­pie­nia cho­le­sta­zy cię­żar­nych (su­ple­men­ta­cja pod kon­tro­lą wy­ni­ków ba­dań).

Wy­dzie­la­nie soli kwa­sów żół­cio­wych przez ko­mór­ki wą­tro­by jest zmniej­szo­ne, zaś zwięk­sza się ich stę­że­nie we krwi cię­żar­nej, co w kon­se­kwen­cji pro­wa­dzi do wy­stę­po­wa­nia sil­ne­go świą­du skó­ry. Nie opi­su­je się zmian skór­nych pier­wot­nych tyl­ko wtór­ne czy­li ta­kie któ­re wy­ni­ka­ją z wy­dra­pa­nia. Są to głów­nie prze­czo­sy i guz­ki.

Ob­ja­wy po­ja­wia­ją się pod ko­niec II try­me­stru, jed­nak nie wcze­śniej niż przed 20 tyg. cią­ży. Po­cząt­ko­wo wy­stę­pu­je świąd rąk i stóp, ale bar­dzo szyb­ko do­cho­dzi do roz­prze­strze­nia­nia na inne czę­ści cia­ła. U oko­ło 20% pa­cjen­tek po 1-4 ty­go­dniach po­ja­wia się żół­tacz­ka. Jed­nak nie jest to ob­jaw obo­wiąz­ko­wy.

W roz­po­zna­niu naj­waż­niej­sze jest stę­że­nie kwa­sów żół­cio­wych. War­tość >10 µmol/l uwa­ża się za nie­pra­wi­dło­we. Sto­pień za­gro­że­nia dla prze­bie­gu cią­ży ma zwią­zek ze stę­że­niem kwa­sów je­śli prze­kra­cza 40 µmol/l . W przy­pad­ku ICP wzra­sta ry­zy­ko po­ro­du przed­wcze­sne­go i zgo­nów we­wnątrz­ma­cicz­nych.

Za­le­ca się in­ten­syw­ny nad­zór po­łoż­ni­czy a na­wet roz­wa­że­nie za­koń­cze­nia cią­ży w 37. – 38. tyg. Świąd skó­ry ustę­pu­je po po­ro­dzie w prze­cią­gu ty­go­dnia. Le­kiem pierw­sze­go rzu­tu jest kwas ur­so­de­ok­sy­cho­lo­wy.

Cie­ka­wost­ka

W cią­ży do­cho­dzi do zmniej­sze­nia od­por­no­ści typu ko­mór­ko­we­go i zmniej­sze­nia pro­duk­cji cy­to­kin Th1, na­to­miast do­cho­dzi do wzro­stu od­por­no­ści typu hu­mo­ral­ne­go i wzro­stu cy­to­kin Th2. W związ­ku z tym, je­że­li wie­my, że w łusz­czy­cy głów­nie do­mi­nu­ją lim­fo­cy­ty Th1 to pa­cjent­ki z łusz­czy­cą zwy­kle wi­dzą po­pra­wę lub na­wet ustą­pie­nie zmian skór­nych w cza­sie cią­ży. Po­gor­sze­nie na­stę­pu­je po po­ro­dzie.

W AZS czy­li ato­po­wym za­pa­le­niu skó­ry ob­ser­wu­je­my wzrost Th2 (tak jak w cią­ży), stąd te ko­bie­ty będą opi­sy­wa­ły za­ostrze­nie cho­ro­by w cza­sie cią­ży.

Jak wi­dzi­cie w cią­ży moż­na mieć roz­ma­ite scho­rze­nia skó­ry, rów­nież po­waż­ne, mo­gą­ce mieć wpływ na jej prze­bieg. Waż­ne by nie ba­ga­te­li­zo­wać ob­ja­wów i w porę skon­sul­to­wać się z le­ka­rzem. Pa­mię­taj­cie że, nie wszyst­kie leki sto­so­wa­ne przed, moż­na bez­piecz­nie kon­ty­nu­ować w cią­ży, dla­te­go za­wsze przed za­sto­so­wa­niem leku (czy do­ust­ne­go, czy w ma­ści) naj­le­piej po­ra­dzić się le­ka­rza.

Au­tor­ka ar­ty­ku­łu: dr n. med. Nina Wi­śniew­ska – pro­fil na In­sta­gra­mie: @dr_nina__wi­sniew­ska_der­ma

Źró­dła:

• Adam Re­ich, Mo­ni­ka He­isig, Ju­sty­na Szczęch, Der­ma­to­zy cię­żar­nych; War­sza­wa 2018;

• Ro­man No­wic­ki,Ato­po­we Za­pa­le­nie Skó­ry – po­rad­nik le­ka­rza prak­ty­ka; War­sza­wa 2017;

• Braun-Fal­co. Au­tor: W.H.C. Burg­dorf, G. Ple­wig, H.H. Wolff, M. Land­tha­ler,Der­ma­to­lo­gia; Re­dak­cja na­uko­wa wy­da­nia pol­skie­go: Wie­sław Gliń­ski oraz Mag­da­le­na Czar­nec­ka – Ope­racz, Do­ro­ta Kra­sow­ska, Agniesz­ka Be­ata Ser­win, Han­na Wol­ska.