Nie chcia­ła­bym, aby ten ar­ty­kuł był za dłu­gi. Przede wszyst­kim chcę tu za­wrzeć pod­su­mo­wa­nie naj­now­szych re­ko­men­da­cji Pol­skie­go To­wa­rzy­stwa Gi­ne­ko­lo­gów i Po­łoż­ni­ków od­no­śnie su­ple­men­ta­cji kwa­su fo­lio­we­go lub jego po­chod­nych czy­li fo­lia­nów.

Od lat 80-tych ubie­głe­go wie­ku wie­my, że ist­nie­je nie­pod­wa­żal­ny zwią­zek mię­dzy nie­do­bo­rem kwa­su fo­lio­we­go a wa­da­mi cewy ner­wo­wej u pło­du (pierw­sze pra­ce na­uko­we na ten te­mat po­wsta­ły w la­tach 60-tych, ale za­le­ce­nia są od po­ło­wy lat 80-tych).

Spis tre­ści:

1. Rola kwa­su fo­lio­we­go
2. Od kie­dy przyj­mo­wać kwas fo­lio­wy?
3. Jaką daw­kę przyj­mo­wać?
4. Mu­ta­cja MTHFR

Rola kwa­su fo­lio­we­go

Brzmi po­waż­nie i za­pew­ne dla więk­szo­ści z Was enig­ma­tycz­nie. We wcze­snym roz­wo­ju za­rod­ka, nasz ośrod­ko­wy układ ner­wo­wy czy­li mó­zgo­wie oraz rdzeń krę­go­wy po­wsta­ją w ta­kim mó­wiąc ko­lo­kwial­nie „row­ku” – ten ro­wek stop­nio­wo się za­my­ka. Do­pie­ro cał­kiem za­mknię­ta cewa ner­wo­wa chro­ni nasz układ ner­wo­wy przed draż­nią­cym dzia­ła­niem pły­nu owo­dnio­we­go i po­zwa­la struk­tu­rom ośrod­ko­we­go ukła­du ner­wo­we­go się pra­wi­dło­wo roz­wi­jać. Istot­ną rolę do pra­wi­dło­we­go za­mknię­cia się tej struk­tu­ry od­gry­wa wła­śnie kwas fo­lio­wy.

To nie jest jed­nak je­dy­na rola kwa­su fo­lio­we­go w na­szym or­ga­ni­zmie. Od­gry­wa on też waż­ną rolę jako ko­en­zym w po­wsta­wa­niu kwa­sów nu­kle­ino­wych, czy­li pod­sta­wo­wych „ce­gie­łek” DNA, in­a­czej mó­wiąc – na­szych no­śni­ków ge­ne­tycz­nych, któ­re są w każ­dej ko­mór­ce.

Jak to po ludz­ku na­pi­sać? Po­wiedz­my, że DNA to ce­gły z któ­rych po­wsta­je dom (ko­mór­ka) – w ta­kim ukła­dzie en­zym, to kie­row­nik zmia­ny w fa­bry­ce ce­gieł – kie­ru­je pro­duk­cją żeby prze­bie­ga­ła spraw­nie, a ko­en­zym to jego po­moc­nik, aby „ro­bo­ta” szła jesz­cze spraw­niej. 😉

Jak­by tego nie po­rów­ny­wać moż­na po­wie­dzieć, że kwas fo­lio­wy jest nie­zbęd­ny do po­wsta­wa­nia każ­dej ko­mór­ki, za­rów­no w cza­sie pło­do­wym jak i już do­ro­słym w na­szym or­ga­ni­zmie. Z tym, że tem­po na­mna­ża­nia się ko­mó­rek w cza­sie pło­do­wym jest znacz­nie szyb­sze niż w ży­ciu do­ro­słym i dla­te­go przy bra­ku cią­głej po­da­ży kwa­su fo­lio­we­go może szyb­ko dojść do jego nie­do­bo­rów.

Ide­ałem jest, aby w na­szym cie­le był sta­ły po­ziom kwa­su fo­lio­we­go – już w okre­sie przed zaj­ściem w cią­żę aż do cza­su po­ro­du (su­ple­men­ta­cja kwa­su fo­lio­we­go w trak­cie kar­mie­nia pier­sią jest rów­nież za­le­ca­na głów­nie ze wzglę­du na czę­stą nie­do­krwi­stość u ko­biet po cią­ży oraz ten­den­cje do nie­do­krwi­sto­ści u ko­biet kar­mią­cych pier­sią) .

Z po­wyż­szych wzglę­dów re­ko­men­da­cja PTGiP z 2018 roku zgod­nie z po­niż­szym ar­ty­ku­łem http://per­ina­to­lo­gia.umed.pl/wp-con­tent/uplo­ads/2018/02/56597-143992-2-PB.pdf

1. Każ­da ko­bie­ta w wie­ku roz­rod­czym po­win­na w die­cie za­wrzeć pro­duk­ty bo­ga­te w kwas fo­lio­wy (np. sa­ła­ta, szpi­nak, zbo­ża, wą­trób­ka, ka­pu­sta, orze­chy, jaja, sery).
2. Ko­bie­ta pla­nu­ją­ca cią­żę po­win­na za­cząć przyj­mo­wać kwas fo­lio­wy już 12 ty­go­dni przed cią­żą oraz kon­ty­nu­ować przyj­mo­wa­nie przez cały okres cią­ży oraz lak­ta­cji

(w po­przed­nich re­ko­men­da­cjach za­le­ce­nia były, aby przyj­mo­wać kwas fo­lio­wy do po­ło­wy cią­ży a okres przed­cią­żo­wy był okre­ślo­nym jako co naj­mniej 4 ty­go­dnie).

Od kie­dy przyj­mo­wać kwas fo­lio­wy?

Tak na­praw­dę trud­no jest prze­wi­dzieć kie­dy zaj­dzie­my w cią­żę, u więk­szo­ści par (60%) trwa to oko­ło 6 cy­kli sta­rań – dla­te­go chcia­ła­bym tu do­dać, że kwas fo­lio­wy mo­że­my przyj­mo­wać dużo wcze­śniej niż 3 mie­sią­ce przed cią­żą i nie jest to błę­dem.

We­dług ame­ry­kań­skich re­ko­men­da­cji CDC – każ­da ko­bie­ta w wie­ku roz­rod­czym (15-45 lat) po­win­na przyj­mo­wać kwas fo­lio­wy, po­nie­waż uwa­ża się, że po­nad po­ło­wa cią­ży w USA jest nie­pla­no­wa­na.

• Re­ko­men­da­cje- https://www.cdc.gov/ncbd­dd/fo­li­ca­cid/re­com­men­da­tions.html

Do­dat­ko­wo, ko­bie­ty któ­re sto­su­ją an­ty­kon­cep­cję hor­mo­nal­ną i pla­nu­ją cią­żę za­raz po od­sta­wie­niu le­ków – mogą (a na­wet po­win­ny) przyj­mo­wać kwas fo­lio­wy przez 12 ty­go­dni rów­no­le­gle z an­ty­kon­cep­cją, za­nim ją od­sta­wią.

Ile kwa­su fo­lio­we­go (jaką daw­kę) po­win­na ko­bie­ta przyj­mo­wać?

W no­wych pol­skich re­ko­men­da­cjach bar­dzo dużo się w tym za­kre­sie zmie­ni­ło.

Pod­sta­wo­wa daw­ka u zdro­wych ko­biet bez ob­cią­żo­ne­go wy­wia­du po­łoż­ni­cze­go po­win­na nie­zmien­nie wy­no­sić 0,4 mg kwa­su fo­lio­we­go dzien­nie.

Na­stęp­nie po­dzie­lo­no ko­bie­ty na dwie gru­py zwięk­szo­ne­go ry­zy­ka wad wro­dzo­nych cewy ner­wo­wej. Gru­py te oraz daw­ki przed­sta­wia po­niż­szy sche­mat.

Gru­pa po­śred­nie­go ry­zy­ka

Gru­pa po­śred­nie­go ry­zy­ka po­win­na przyj­mo­wać:

• 0,8 mg kwa­su fo­lio­we­go w tym ak­tyw­ne fo­lia­ny i wi­ta­mi­nę B12 (nie po­da­no kon­kret­nej daw­ki) przez okres 12 ty­go­dni przed cią­żą, cały okres cią­ży oraz lak­ta­cji.

Do tej gru­py za­li­cza się:

• ko­bie­ty, któ­re uro­dzi­ły dziec­ko z wadą wro­dzo­ną pło­du lub wady wro­dzo­ne wy­stą­pi­ły w naj­bliż­szej ro­dzi­nie,
• ko­bie­ty oty­łe,
• ko­bie­ty z cu­krzy­cą przed­cią­żo­wą za­rów­no typu I jak i typu II,
• ko­bie­ty z hi­po­tro­fią pło­du (IUGR) i/lub sta­nem prze­drzu­caw­ko­wym w po­przed­nich cią­żach,
• ko­bie­ty z cho­ro­ba­mi prze­wo­du po­kar­mo­we­go mo­gą­ce za­bu­rzać wchła­nia­nie (wrzo­dzie­ją­ce za­pa­le­nie je­li­ta gru­be­go, cho­ro­ba Croh­na, ce­lia­kia),
• ko­bie­ty z nie­wy­dol­no­ścią wą­tro­by,
• ko­bie­ty z nie­wy­dol­no­ścią ne­rek na dia­li­zo­te­ra­pii,
• ko­bie­ty po ope­ra­cji ba­ria­trycz­nej (ope­ra­cja zmniej­sza­nia po­jem­no­ści żo­łąd­ka w celu le­cze­nia oty­ło­ści),
• ko­bie­ty sto­su­ją­ce na sta­łe leki : met­for­mi­na, me­to­trek­sat, leki prze­ciw­pa­dacz­ko­we, cho­le­sty­ra­mi­na, sul­fa­sa­la­zy­na,
• ko­bie­ty pa­lą­ce lub nad­uży­wa­ją­ce al­ko­ho­lu,
• ko­bie­ty z ob­ni­żo­ną ak­tyw­no­ścią MTHFR.

Gru­pa wy­so­kie­go ry­zy­ka

Gru­pa wy­so­kie­go ry­zy­ka po­win­na przyj­mo­wać:

• 5 mg kwa­su fo­lio­we­go w tym ak­tyw­ne fo­lia­ny i wi­ta­mi­nę B12 (nie po­da­no kon­kret­nej daw­ki) przez okres 12 ty­go­dni przed cią­żą oraz przez cały I try­mestr cią­ży.

Na­stęp­nie:

• 0,8 mg kwa­su fo­lio­we­go (w tym ak­tyw­ne fo­lia­ny i wi­ta­mi­nę B12 (nie po­da­no kon­kret­nej daw­ki) przez okres II, III try­me­stru cią­ży oraz lak­ta­cji.

Do tej gru­py za­li­cza się tyl­ko ko­bie­ty, któ­re mają, ich part­ner ma lub po­tom­stwo po­sia­da wadę cewy ner­wo­wej.

No­wo­ścią jest, że zgod­nie z obec­ny­mi re­ko­men­da­cja­mi nie za­le­ca się już daw­ki 15mg kwa­su fo­lio­we­go – w żad­nej gru­pie ko­biet.

Do­tych­czas mniej lub bar­dziej zgod­nie z re­ko­men­da­cja­mi kwas fo­lio­wy był prze­pi­sy­wa­ny na re­cep­tę ko­bie­tom z kil­ku wzglę­dów:

• jest jed­nym z naj­tań­szych le­ków do­stęp­nych w ap­te­kach,
• uwa­ża­no, że ko­bie­ty z pa­dacz­ką sto­su­ją­ce leki prze­ciw­pa­dacz­ko­we źle me­ta­bo­li­zu­ją kwas fo­lio­wy i po­win­ny mieć dużą daw­kę (obec­nie wie­my, że tak wy­so­ka daw­ka może ob­ni­żyć próg drgaw­ko­wy i dzia­łać wręcz nie­ko­rzyst­nie w tej gru­pie ko­biet),
• u ko­biet z mu­ta­cją MTHFR – część le­ka­rzy uwa­ża­ła, że sko­ro po­ten­cjal­nie źle me­ta­bo­li­zu­ją kwas fo­lio­wy to więk­sza daw­ka bę­dzie bez­piecz­niej­sza – zgod­nie z no­wy­mi wy­tycz­ny­mi mu­ta­cja MTHFR nie jest wska­za­niem do przyj­mo­wa­nia kwa­su fo­lio­we­go w daw­ce 15mg,
• u ko­biet, któ­re w po­przed­nich cią­żach mia­ły roz­po­zna­ną wadę cewy ner­wo­wej, ana­li­za wy­ka­za­ła że rze­czy­wi­ście w tej gru­pie ko­biet za­le­ca­na jest więk­sza daw­ka ale wy­star­cza­ją­ce jest 5mg (co i tak jest po­nad dzie­się­cio­krot­no­ścią daw­ki stan­dar­do­wej).

Tu taki prze­ryw­nik – nie ma za­le­ceń aby męż­czyź­ni (przy­szli ta­tu­sio­wie) ru­ty­no­wo su­ple­men­to­wa­li kwas fo­lio­wy lub jego po­chod­ne. Chy­ba, że za­le­ci to le­karz an­dro­log z po­wo­du nie­pra­wi­dło­wej ja­ko­ści na­sie­nia.

Mu­ta­cja MTHFR

No i po­ru­szy­łam tę „nie­szczę­sną” mu­ta­cje MTHFR – po­zwo­li­łam so­bie użyć sło­wa nie­szczę­sną, po­nie­waż w ostat­nich la­tach w pol­skim In­ter­ne­cie ty­sią­ce, a może na­wet set­ki ty­się­cy Po­la­ków dało się nie­słusz­nie prze­ko­nać o „istot­nym” zna­cze­niu tej „mu­ta­cji”.

Świa­do­mie pi­szę Po­la­ków, po­nie­waż to nie­ste­ty wła­śnie u nas nie­etycz­ny mar­ke­ting firm dys­try­bu­ją­cych te­sty na tą „mu­ta­cję”, choć po­ję­cie mu­ta­cja to też nad­uży­cie (po­win­no być od­mia­nę ge­ne­tycz­ną lub wa­riant ge­ne­tycz­ny) był tak sku­tecz­ny.

Dla­cze­go tak się sta­ło? Od­po­wiedź jest pro­sta. I ma dwie skła­do­we:

1. Zdro­wie to świet­na oka­zja aby za­ro­bić, a zdro­wy chce być każ­dy, więk­szość na zdro­wiu nie oszczę­dza.
2. Jest to naj­bar­dziej ludz­kie, że chce­my znać od­po­wiedź „dla­cze­go..?”

• Ko­bie­ta któ­ra po­ro­ni­ła – chce wie­dzieć dla­cze­go.
• Oso­ba zma­ga­ją­ca się z de­pre­sją – chce wie­dzieć dla­cze­go.
• Uro­dzi­łaś dziec­ko z wadą – chcesz wie­dzieć dla­cze­go.
• Bolą Cię sta­wy – chcesz wie­dzieć dla­cze­go.

To chy­ba oczy­wi­ste. Jed­nak mało oczy­wi­ste jest, że wszyst­kie scho­rze­nia, któ­rym nie­praw­dzi­wie i nie­etycz­nie przy­czy­nę przy­pi­su­ją fir­my i la­bo­ra­to­ria ofe­ru­ją­ce te­sty mu­ta­cji MTHFR – są cho­ro­ba­mi wie­lo­czyn­ni­ko­wy­mi.

I ze wzglę­du na tę wie­lo­czyn­ni­ko­wość – czy­li zbieg kil­ku nie­ko­rzyst­nych czyn­ni­ków nie moż­na do­szu­ki­wać się jed­nej przy­czy­ny.

Ko­bie­ta po­ro­ni­ła cią­żę…

Po­dam Wam kla­sycz­ny przy­kład ko­bie­ty, któ­ra po­ro­ni­ła cią­żę po­wiedz­my w 8 ty­go­dniu. Ta­kich ko­biet jest dzie­siąt­ki ty­się­cy rocz­nie w Pol­sce. Głów­ną przy­czy­ną po­ro­nie­nia w I try­me­strze są cięż­kie wady ge­ne­tycz­ne, któ­re po­wsta­ły jako błąd pod­czas po­wsta­nia ko­mór­ki ja­jo­wej lub przy za­płod­nie­niu (jest to przy­czy­na po­nad 90% po­ro­nień na wcze­snym eta­pie cią­ży).

Czyn­ni­kiem, któ­ry sprzy­ja tym „błę­dom” jest mię­dzy in­ny­mi wiek mat­ki. Czym star­sza ko­bie­ta, tym go­rzej dzia­ła apa­rat na­praw­czy DNA i tym czę­ściej mogą po­ja­wić się ta­kie błę­dy. Co jed­nak nie zna­czy, że nie zda­rza­ją się one u mło­dych ko­biet.

Ko­bie­ta do­wia­du­je się, że jej upra­gnio­na cią­ża prze­sta­ła się roz­wi­jać – emo­cjo­nal­nie dla więk­szo­ści ko­biet jest to nie­wy­obra­żal­nie okrop­ne prze­ży­cie. Sama przez to prze­szłam i to nie raz, więc wiem o czym mó­wię, ale nie chcę się sku­piać na emo­cjach tyl­ko na cią­gu wy­da­rzeń.

Ko­bie­ta pyta le­ka­rza: dla­cze­go tak się sta­ło, co zro­bi­ła nie tak? Le­karz tłu­ma­czy, że tak się zda­rza, że nie mamy na to wpły­wu. Mimo, że le­karz mówi praw­dę i do cza­su trzech po­ro­nień nie ma za­le­ceń szu­kać in­nych przy­czyn, to ko­bie­cie to nie wy­star­cza. Dwa­dzie­ścia lat temu, ba dzie­sięć lat temu – wró­ci­ła­by do domu po­roz­ma­wia­ła z ro­dzi­ną, być może uda­ła się do psy­cho­lo­ga. Sku­pi­ła­by się na prze­ro­bie­niu tej bar­dzo przy­krej sy­tu­acji.

Za­wie­rza­my in­ter­ne­to­wej wy­szu­ki­war­ce

Dziś więk­szość ko­biet wra­ca do domu i wpi­su­je w wy­szu­ki­war­kę in­ter­ne­to­wą ha­sła: przy­czy­na po­ro­nie­nia, po­ro­nie­nie – jak za­po­biec. Nie oce­niam, sama też wie­le rze­czy go­oglu­je… ta­kie cza­sy. Być może tra­fi na stro­nę taką jak moja gdzie do­wie się, że to nie jej wina i że to nie po­win­no się po­wtó­rzyć.

Być może… ale może i tra­fi gdzie in­dziej. Na stro­ny, któ­re żyją z tego, aby przy ta­kich za­py­ta­niach wy­świe­tlać się jako pierw­sze wy­ni­ki. Na stro­ny, któ­re „na tacy” po­da­dzą jej przy­czy­nę – za „po­ro­nie­nia bar­dzo czę­sto od­po­wia­da mu­ta­cja MTHFR” – będą wy­glą­da­ły su­per na­uko­wo i co waż­niej­sze – da­dzą jej szan­sę na uzy­ska­nie od­po­wie­dzi na to cze­go szu­ka.

Co to jest wy­dać 300 zł, aby znać od­po­wiedź – my­śli so­bie wte­dy ko­bie­ta – uda­je się do punk­tu po­brań. Na­wet nie wie, że mo­gła rzu­cić mo­ne­tą, bo ową nie­szczę­sną od­mia­nę ge­ne­tycz­ną ma 50% z nas Po­la­ków!

No i u po­ło­wy się po­twier­dza – ko­bie­ta od te­raz żyje w prze­ko­na­niu, że to wła­śnie przez mu­ta­cję po­ro­ni­ła a le­ka­rze na któ­rych tra­fi­ła to ko­no­wa­ły, bo nie zle­ci­li jej ba­dań… Nie za­le­ci­li spe­cjal­nych le­ków. No ko­no­wa­ły jak nic. My­śli so­bie, że nie bę­dzie mo­gła mieć zdro­wych dzie­ci. Prze­ży­wa ogrom­ny stres.

Brzmi zna­jo­mo? Po­dob­nie może być w dzie­siąt­kach in­nych scho­rzeń, któ­re MTHFR się nie­słusz­nie przy­pi­su­je. To wszyst­ko się dzia­ło przez ostat­nie 3-4 lata – ist­na in­ter­ne­to­wa sa­mo­wol­ka a le­ka­rze mie­li zwią­za­ne ręce bo więk­szość o tej mu­ta­cji wcze­śniej na­wet nie sły­sza­ła a ofi­cjal­nych re­ko­men­da­cji nie było. Ci bar­dziej świa­do­mi szu­ka­li ba­dań – co zro­bić z tymi pa­cjent­ka­mi- co im za­le­cić. Li­te­ra­tu­ra świa­to­wa mil­cza­ła – jak­by tej mu­ta­cji nig­dzie poza Pol­ską nie było. A je­że­li była to tyl­ko „w la­bo­ra­to­riach” ale za­le­ceń dla pa­cjen­tów brak.

Co po­nie­któ­rzy po­trak­to­wa­li od­mia­nę MTHFR ni­czym trom­bo­fi­lię, czy­li cho­ro­bę, w któ­rej u pa­cjen­ta nad­mier­nie krzep­nie krew. Za­le­ca­li dużo wi­ta­min, kwas ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­wy i co­dzien­ne za­strzy­ki z he­pa­ry­ny.

W oczach wie­lu pa­cjen­tów to ci le­ka­rze uro­śli na praw­dzi­wych bo­ha­te­rów. Na oso­by, dzię­ki któ­rym uda­ło im się wy­zdro­wieć lub do­no­sić ko­lej­ną cią­żę. Tym­cza­sem naj­praw­do­po­dob­niej te leki były bra­ne bez­pod­staw­nie, przy oka­zji ma­jąc wie­le po­ten­cjal­nych efek­tów ubocz­nych (!) i o tym dość do­sad­nie mówi naj­now­sze sta­no­wi­sko eks­per­tów – Pol­skie­go To­wa­rzy­stwa Ge­ne­ty­ki Czło­wie­ka oraz Pol­skie­go To­wa­rzy­stwa Gi­ne­ko­lo­gów i Po­łoż­ni­ków. Po­wsta­ło ono wła­śnie dla­te­go aby za­koń­czyć to błęd­ne koło.

Po­nie­waż nie ma za­le­ceń aby przy od­mia­nie MTHFR sto­so­wać ja­kie­kol­wiek le­cze­nie. Ba, nie ma za­le­ceń aby tą od­mia­nę w ogó­le ba­dać!

My­ślę, że nie mu­szę ca­łe­go sta­no­wi­ska pa­ra­fra­zo­wać tyl­ko za­chę­cam za­in­te­re­so­wa­nych do prze­czy­ta­nia go w ory­gi­na­le. Tekst jest przy­stęp­ny i może po­trak­tu­je­cie go jako więk­szy au­to­ry­tet, niż ja­kiejś tam ma­my­gi­ne­ko­log:

• https://jo­ur­nals.via­me­di­ca.pl/gi­ne­ko­lo­gia_per­ina­to­lo­gia_prakt/ar­tic­le/do­wn­lo­ad/57136/43051

Spy­ta­cie za­tem dla­cze­go we­dług pierw­szych wy­tycz­nych, któ­re Wam przy­to­czy­łam i to tego sa­me­go to­wa­rzy­stwa na­uko­we­go przy od­mia­nie MTHFR za­le­ca się sto­so­wa­nie mie­szan­ki kwa­su fo­lio­we­go z fo­lia­na­mi – od­po­wiedź jest taka, że u ko­biet z od­mia­ną ge­ne­tycz­ną MTHFR szlak prze­mian kwa­su fo­lio­we­go może (ale nie musi!) być nie­co zmie­nio­ny i dla­te­go za­le­ca się przyj­mo­wa­nie mie­szan­ki obu form.

Nie ma za­le­ceń aby sto­so­wać czy­ste fo­lia­ny bez kwa­su fo­lio­we­go po­nie­waż me­ta­bo­lizm kwa­su fo­lio­we­go jest za­wsze w pew­nym stop­niu za­cho­wa­ny. I zgod­nie ze świa­to­wy­mi wy­tycz­ny­mi WHO każ­da ko­bie­ta w okre­sie pla­no­wa­nia cią­ży po­win­na przyj­mo­wać kwas fo­lio­wy.

Ogól­no­świa­to­we za­le­ce­nia od­no­śnie kwa­su fo­lio­we­go. Mam na­dzie­ję, że ten ar­ty­kuł wie­le Wam ob­ja­śnił – choć wy­szedł dużo dłuż­szy niż pier­wot­nie za­mie­rza­łam.

Ar­ty­kuł opra­co­wa­ny na pod­sta­wie wy­tycz­nych z 2017 roku.

Ak­tu­al­nie do­stęp­ne są rów­nież wy­tycz­ne do­ty­czą­ce su­ple­men­ta­cji u ko­biet cię­żar­nych z 2020 roku, w któ­rych fo­lia­ny rów­nież mają swój aka­pit.