Te­mat, któ­ry chcę dziś po­ru­szyć jest bar­dzo trud­ny. Nie­ste­ty oty­łość to ogrom­ny pro­blem współ­cze­snej me­dy­cy­ny – w gi­ne­ko­lo­gii i po­łoż­nic­twie rów­nież sta­no­wi duże wy­zwa­nie.

Ist­nie­je wie­le opra­co­wań i wy­tycz­nych od­no­śnie po­stę­po­wa­nia z ko­bie­tą oty­łą w okre­sie przed­kon­cep­cyj­nym, w cią­ży oraz w okre­sie po­po­ro­do­wym – w tym ar­ty­ku­le po­sta­ram się Wam prze­ka­zać naj­waż­niej­sze fak­ty. Fak­ty, któ­re mo­men­ta­mi mogą być prze­ra­ża­ją­ce.

Czyn­nik ry­zy­ka

Bo oty­łość to nie­ste­ty spo­ry czyn­nik ry­zy­ka dla pra­wi­dło­we­go roz­wo­ju cią­ży. Oty­łość u ko­bie­ty jest wy­zwa­niem dla le­ka­rza pro­wa­dzą­ce­go cią­żę, dla le­ka­rza ul­tra­so­no­gra­fi­sty, któ­ry wy­ko­nu­je ba­da­nia dia­gno­stycz­ne w kie­run­ku wad wro­dzo­nych, w koń­cu jest spo­rym wy­zwa­niem dla po­łoż­nych i le­ka­rzy pro­wa­dzą­cych po­ród.

Ide­ałem jest, aby ko­bie­ta oty­ła przed pla­no­wa­ną cią­żą osią­gnę­ła pra­wi­dło­wą masę cia­ła lub przy­najm­niej BMI po­ni­żej 30.

Zda­ję so­bie spra­wę, że ła­two mi mó­wić, a wie­le ko­biet mimo sta­rań i mo­ty­wa­cji ma ogrom­ne pro­ble­my z re­duk­cją masy cia­ła. Jed­nak może… ten ar­ty­kuł po­ka­że Wam, jak waż­ne jest zdro­wie Wa­sze i Wa­sze­go jesz­cze nie­na­ro­dzo­ne­go dziec­ka.

Oczy­wi­ście bar­dzo wie­le ko­biet oty­łych za­cho­dzi w cią­żę i ro­dzi zdro­we dzie­ci. Nie zmie­nia to jed­nak ogól­nych sta­ty­styk, że cią­ża u ko­biet oty­łych jest cią­żą wy­so­kie­go ry­zy­ka.

De­fi­ni­cja oty­ło­ści

Za oso­by oty­łe uwa­ża się te z:

• BMI po­wy­żej 30 kg/m2. (oty­łość I stop­nia),
• BMI po­wy­żej 35 kg/m2 (oty­łość II stop­nia),
• BMI po­wy­żej 40 kg/m2 (oty­łość III stop­nia – tzw. cho­ro­bli­wa lub pa­to­lo­gicz­na).

Czę­sto się sły­szy, że osób oty­łych z roku na rok na świe­cie jest co­raz wię­cej. Na szczę­ście w kon­tek­ście cią­ży – przy­najm­niej w Pol­sce – pro­blem ten nie wy­da­je się na­ra­sta­ją­cy i od oko­ło 20 lat (po­ło­wy lat 90.) z nie­wiel­ki­mi wa­ha­nia­mi ko­biet oty­łych w wie­ku roz­rod­czym jest po­dob­ny od­se­tek – oko­ło 10%.

Po­nie­waż od­se­tek dzie­ci i na­sto­lat­ków oty­łych i z nad­wa­gą znacz­nie wzra­sta w na­szym kra­ju od kil­ku lat uwa­ża się, że w na­stę­pu­ją­cym dzie­się­cio­le­ciu, gdy ta ge­ne­ra­cja wej­dzie w wiek roz­rod­czy, bę­dzie on już znacz­nie więk­szy.

Oty­łość a zaj­ście w cią­żę –ba­da­nia

Tu Was za­sko­czę, bo oty­łość do BMI 35 nie sta­no­wi czyn­ni­ka sta­ty­stycz­nie zmniej­sza­ją­ce­go płod­ność, czy­li szan­se na na­tu­ral­ne po­czę­cie. Do­pie­ro u ko­biet z BMI po­wy­żej 35 uwa­ża się, że płod­ność jest ob­ni­żo­na.

Jed­nak war­to pa­mię­tać, że u ko­biet oty­łych czę­ściej współ­ist­nie­ją ta­kie cho­ro­by jak ze­spół po­li­cy­stycz­nych jaj­ni­ków, in­su­li­no­opor­ność, cu­krzy­ca czy nie­do­czyn­ność tar­czy­cy, któ­re są istot­ny­mi czyn­ni­ka­mi rzad­szych owu­la­cji oraz nie­re­gu­lar­nych cy­klów mie­sięcz­nych.

To­le­ran­cja glu­ko­zy

We­dług za­le­ceń Pol­skie­go To­wa­rzy­stwa Gi­ne­ko­lo­gów i Po­łoż­ni­ków każ­da ko­bie­ta oty­ła zgła­sza­ją­ca się po po­ra­dę gi­ne­ko­lo­gicz­ną przed zaj­ściem w cią­żę poza ba­da­nia­mi i za­le­ce­nia­mi, o któ­rych pi­sa­łam w Jak przy­go­to­wać się do cią­ży, po­win­na mieć bez­względ­nie oce­nio­ną:

• to­le­ran­cję glu­ko­zy (glu­ko­za na czczo – pra­wi­dło­wy wy­nik po­ni­żej 99 mg/dl) oraz test ob­cią­że­nia glu­ko­zą 75g OGTT (chy­ba, że glu­ko­za na czczo w dwóch po­mia­rach wy­no­si po­wy­żej 126 mg/dl – wte­dy na­le­ży roz­po­znać cu­krzy­cę bez OGTT),
• za­le­ca się rów­nież wy­ko­na­nie wskaź­ni­ka in­su­li­no­opor­no­ści (wskaź­nik HOMA).

Mimo, że jest to w wy­tycz­nych dla wszyst­kich ko­biet, u ko­biet oty­łych szcze­gól­nie waż­na jest oce­na funk­cji tar­czy­cy. Pod­sta­wo­wym prze­sie­wo­wym ba­da­niem jest po­ziom TSH, któ­ry u ko­biet w okre­sie roz­rod­czym po­wi­nien być po­ni­żej 2,5 mIU/l. Nie­do­czyn­ność tar­czy­cy jest dużo częst­sza u ko­biet oty­łych, niż u ko­biet z pra­wi­dło­wą masą cia­ła.

Oce­na pro­fi­lu li­pi­do­we­go

Do roz­wa­że­nia jest rów­nież oce­na pro­fi­lu li­pi­do­we­go, czy­li po­zio­mu cho­le­ste­ro­lu i trój­gli­ce­ry­dów. U więk­szo­ści ko­biet oty­łych nie­ste­ty pro­fil li­pi­do­wy bę­dzie za­bu­rzo­ny. Za­tem dla­cze­go war­to to ba­dać? Po­nie­waż za­leż­nie od po­zio­mu li­pi­dów i zwią­za­nych z nimi ry­zy­kiem cho­rób ukła­du krą­że­nia (za­wał, udar) ko­niecz­ne może być wdro­że­nie le­cze­nia far­ma­ko­lo­gicz­ne­go sta­ty­na­mi.

W ta­kim wy­pad­ku za­le­ca się od­ro­cze­nie cią­ży na czas le­cze­nia. Jed­nak u więk­szo­ści ko­biet oty­łych za­bu­rze­nia go­spo­dar­ki li­pi­do­wej le­czy się die­tą oraz ak­tyw­no­ścią fi­zycz­ną i nie od­wle­ka się pla­no­wa­nia cią­ży.

Część au­to­rów uwa­ża, że u ko­biet oty­łych zwięk­szo­ne jest za­po­trze­bo­wa­nie na kwas fo­lio­wy. Poza tym wady wro­dzo­ne cewy ner­wo­wej (prze­pu­kli­na rdze­nio­wa, bez­czasz­ko­wie) zda­rza­ją się nie­ste­ty znacz­nie czę­ściej u ko­biet oty­łych niż u ko­biet z pra­wi­dło­wą masą cia­ła. Część za­le­ceń mówi o po­dwój­nej su­ple­men­ta­cji kwa­sem fo­lio­wym, czy­li za­miast 400 ug daw­ka 800 ug na dobę.

Oty­łość a po­wi­kła­nia prze­bie­gu cią­ży

Oty­łość jest czyn­ni­kiem ry­zy­ka nie­mal­że wszyst­kich po­wi­kłań cią­żo­wych.
U ko­biet oty­łych jest więk­sze ry­zy­ko:

• po­ro­nie­nia,
• po­ro­du przed­wcze­sne­go,
• nad­ci­śnie­nia (za­rów­no przed­cią­żo­we­go jak i in­du­ko­wa­ne­go cią­żą),
• cu­krzy­cy cią­żo­wej,
• sta­nu prze­drzu­caw­ko­we­go i rzu­caw­ki,
• przed­wcze­sne­go od­dzie­le­nia się ło­ży­ska,
• wad wro­dzo­nych pło­du (w szcze­gól­no­ści wad cewy ner­wo­wej i wad ser­ca),
• hi­po­tro­fii pło­du (czy­li gor­sze­go wzra­sta­nia),
• ma­kro­so­mii pło­du (czy­li zbyt du­żej masy pło­du, utrud­nia­ją­cej po­ród).

Tak do­brze czy­ta­cie! U ko­biet oty­łych mogą być za­rów­no za małe, jak i za duże dzie­ci, nie ma na to re­gu­ły. Jed­nak uwa­ża się, że u ko­biet oty­łych, u któ­rych wy­stę­pu­je nad­ci­śnie­nie tęt­ni­cze czę­ściej do­cho­dzi do hi­po­tro­fii pło­du, a u ko­biet z cu­krzy­cą cią­żo­wą czę­ściej do­cho­dzi do ma­kro­so­mii pło­du.

No i naj­gor­sze z moż­li­wych po­wi­kłań cią­ży czy­li:

• we­wnątrz­ma­cicz­ne ob­umar­cie pło­du.

Nie jest do koń­ca ja­sne w ja­kim me­cha­ni­zmie u ko­biet oty­łych czę­ściej niż u ko­biet z pra­wi­dło­wą masą cia­ła do­cho­dzi do tego dra­ma­tycz­ne­go po­wi­kła­nia, ale za czyn­ni­ki ku temu sprzy­ja­ją­ce uwa­ża się na pew­no współ­wy­stę­po­wa­nie ta­kich cho­rób, jak nad­ci­śnie­nie tęt­ni­cze czy cu­krzy­ca cią­żo­wa, ale do­dat­ko­wo wy­mie­nia się na­stę­pu­ją­ce czyn­ni­ki:

Trud­no­ści w oce­nie ru­chów pło­du

Re­gu­lar­ne ru­chy pło­du są jed­nym z naj­lep­szych (naj­lep­szym!) mar­ke­rem do­bro­sta­nu dzie­ciąt­ka w brzu­chu. U ko­biet oty­łych oce­na ru­chów jest czę­sto utrud­nio­na i zmniej­szo­ne ru­chy mogą być zbyt póź­no za­uwa­żo­ne przez mamę.

Trud­no­ści w do­kład­nym wy­ko­na­niu ba­dań USG, KTG

Oty­łość to je­den z głów­nych czyn­ni­ków utrud­nia­ją­cych wy­ko­na­nie do­kład­ne­go i szcze­gó­ło­we­go USG w cią­ży. Nie­ste­ty ob­ra­zo­wa­nie jest czę­sto bar­dzo ogra­ni­czo­ne i nie­moż­li­wa jest pre­cy­zyj­na oce­na ana­to­mii dziec­ka. Rów­nież oce­na wzra­sta­nia jest czę­sto utrud­nio­na i współ­czyn­nik błę­du przy oce­nie masy cia­ła pło­du jest znacz­nie więk­szy niż u ko­biet z pra­wi­dło­wą masą cia­ła.

Ze wzglę­du na ilość tkan­ki tłusz­czo­wej rów­nież utrud­nio­ne jest pra­wi­dło­we wy­ko­na­nie za­pi­su KTG. Za­pis KTG to oce­na zmien­no­ści czyn­no­ści ser­ca pło­du wzglę­dem czyn­no­ści skur­czo­wej ma­ci­cy – mówi on nam o do­bro­sta­nie pło­du, czy­li o tym czy dzie­ciąt­ku jest w brzu­chu do­brze.

Za­bu­rze­nia od­dy­cha­nia pod­czas snu

U ko­biet oty­łych czę­sto do­cho­dzi do epi­zo­dów bez­de­chu w trak­cie snu, czę­sto są to zu­peł­nie nie­świa­do­me wy­da­rze­nia, o któ­rych do­pie­ro mówi part­ner. W trak­cie ta­kich epi­zo­dów do­cho­dzi do chwi­lo­we­go gor­sze­go ukrwie­nia oraz nie­do­tle­nie­nia ło­ży­ska.

Oty­łość a po­ród

Oty­łość, na­wet III stop­nia nie jest sama w so­bie wska­za­niem do ce­sar­skie­go cię­cia. Naj­lep­szą dro­ga po­ro­du dla ko­biet oty­łych jest po­ród dro­ga­mi i si­ła­mi na­tu­ry, po­nie­waż po­ro­dy za­bie­go­we czy ope­ra­cyj­ne (ce­sar­skie cię­cie) u ko­biet oty­łych są ope­ra­cją obar­czo­ną więk­szą ilo­ścią po­wi­kłań niż u ko­biet o pra­wi­dło­wej ma­sie cia­ła.

Po­wi­kła­nia do­ty­czą sa­me­go prze­bie­gu ope­ra­cji (trud­niej­sze wa­run­ki do­stę­pu do ma­ci­cy), więk­szych pro­ble­mów z znie­czu­le­niem pa­cjent­ki oraz częst­sze są po­wi­kła­nia po­ope­ra­cyj­ne, ta­kie jak za­krze­pi­ca czy gor­sze go­je­nie się rany.

Jed­nak­że oty­łość jest istot­nym czyn­ni­kiem ry­zy­ka po­ro­du za­bie­go­we­go (próż­no­ciąg, klesz­cze) oraz ope­ra­cyj­ne­go ze wzglę­du na kil­ka czyn­ni­ków:

• Po­wszech­nie uwa­ża się, że ko­bie­ta oty­ła ma „sze­ro­kie bio­dra – w sam raz do ro­dze­nia”. Nic bar­dziej myl­ne­go. Jest do­kład­nie na od­wrót. Ko­bie­ta oty­ła ma do­kład­nie taki sam układ ko­ści mied­ni­cy, jak ko­bie­ta o pra­wi­dło­wej ma­sie cia­ła, z tym, że w ka­na­le rod­nym znaj­du­je się wię­cej tkan­ki tłusz­czo­wej, któ­ra może sta­no­wić prze­szko­dę po­ro­do­wą. U ko­biet oty­łych czę­ściej do­cho­dzi do bra­ku po­stę­pu po­ro­du, za­rów­no w I jak i w II okre­sie po­ro­du, co jest wska­za­niem do cię­cia ce­sar­skie­go.
• U ko­biet oty­łych za­pis KTG w trak­cie po­ro­du jest utrud­nio­ny, zda­rza się, że za­miast za­pi­su tęt­na pło­du, za­pi­su­je się tęt­no mat­ki (któ­re jest istot­nie niż­sze) i dość szyb­ko jest po­dej­mo­wa­na de­cy­zja o cię­ciu ce­sar­skim z po­wo­du nie­pra­wi­dło­we­go za­pi­su KTG i za­gra­ża­ją­cej za­mar­twi­cy we­wnątrz­ma­cicz­nej.
• U ko­biet oty­łych no­wo­rod­ki są czę­ściej duże, po­wy­żej 4500 g, co rów­nież przy­czy­nia się do prze­dłu­że­nia lub bra­ku po­stę­pu po­ro­du.

Róż­ni­ce w pro­wa­dze­niu cią­ży u ko­biet oty­łych

Cię­żar­na z oty­ło­ścią w ide­al­nych wa­run­kach po­win­na być pro­wa­dzo­na przez le­ka­rza do­świad­czo­ne­go w ta­kich cią­żach, a po­ród po­wi­nien od­być się w ośrod­ku II lub III stop­nia re­fe­ren­cyj­no­ści.

Każ­da de­cy­zja od­no­śnie ba­dań po­win­na być pod­ję­ta in­dy­wi­du­al­nie do po­trzeb pa­cjent­ki przez jej le­ka­rza pro­wa­dzą­ce­go, ale za­le­ce­nia PTGiP mó­wią o:

1. Wy­ko­na­niu te­stu ob­cią­że­nia glu­ko­zą OGTT (75 g) już na pierw­szej wi­zy­cie, aby szyb­ko roz­po­znać ewen­tu­al­ną cu­krzy­cę cią­żo­wą i wpro­wa­dzić le­cze­nie po­pra­wia­ją­ce ro­ko­wa­nie dla mat­ki i pło­du.
2. Za­sto­so­wa­niu he­pa­ry­ny drob­no­czą­stecz­ko­wej przez cały okres cią­ży jako pro­fi­lak­ty­kę prze­ciw­za­krze­po­wą u każ­dej cię­żar­nej z BMI po­wy­żej 35.
3. Wy­ko­na­niu do­dat­ko­wych ba­dań wzra­sta­nia pło­du, w szcze­gól­no­ści w póź­nym trze­cim try­me­strze, aby oce­nić masę pło­du oko­ło­po­ro­do­wą i usta­lić opty­mal­ną dro­gę po­ro­du dla pa­cjent­ki.
4. NAJ­WAŻ­NIEJ­SZE – za­le­ce­nia die­te­tycz­ne oraz ak­tyw­ność fi­zycz­na.

Cały ten ar­ty­kuł jest dość prze­ra­ża­ją­cy. Jed­nak war­to pa­mię­tać, że za­rów­no przed cią­żą, jak i już w trak­cie cią­ży – naj­waż­niej­sze dla ko­bie­ty i jej jesz­cze nie­na­ro­dzo­ne­go dziec­ka jest osią­gnię­cie ob­ni­że­nia (lub przy­najm­niej utrzy­ma­nie do­tych­cza­so­wej) masy cia­ła.

Ko­bie­ta z oty­ło­ścią (po­wy­żej BMI 30) nie po­win­na przy­tyć w cią­ży. Za­le­ca się na­wet ob­ni­że­nie masy cia­ła. Naj­lep­sze ro­ko­wa­nie u ko­biet w cią­ży uzy­sku­je­my, je­że­li masa cia­ła spad­nie w prze­cią­gu okre­su ca­łej cią­ży o oko­ło 7-8 kg.

Ko­bie­ta z oty­ło­ścią w cią­ży w ide­al­nych wa­run­kach po­win­na być pod opie­ką die­te­ty­ka i sto­so­wać zbi­lan­so­wa­ną die­tę do 2000 kcal.

Do­dat­ko­wo u ko­biet, u któ­rych nie ma prze­ciw­wska­za­nia do ak­tyw­no­ści fi­zycz­nej (krwa­wie­nia, pla­mie­nia, przed­wcze­sne skur­cze, nie­wy­dol­ność cie­śnio­wo-szyj­ko­wa) za­le­ca się umiar­ko­wa­ną co­dzien­ną ak­tyw­ność fi­zycz­ną po­przez cho­dze­nie (mi­ni­mum 10000 kro­ków dzien­nie) oraz ak­tyw­ność ae­ro­bo­wą, np. pły­wa­nie na ba­se­nie 3 razy ty­go­dniu po mi­ni­mum 15 mi­nut.

Źró­dła:

• https://www.ptgin.pl/in­dex.php/con­tent/do­wn­lo­ad/9523/140593/file/Opie­ka%20po­łoż­ni­cza%20nad%20cię­żar­ną%20oty­łą.pdf;
• https://www.acog.org/Pa­tients/FAQs/Obe­si­ty-and-Pre­gnan­cy.