Kon­flikt se­ro­lo­gicz­ny – te­mat, o któ­rym moż­na na­pi­sać książ­kę. Wy­ja­śnie­nie tego zja­wi­ska w jed­nym zro­zu­mia­łym tek­ście jest nie lada wy­zwa­niem…

Kon­flikt se­ro­lo­gicz­ny jest jed­nym z tych pro­ble­mów we współ­cze­snym po­łoż­nic­twie, w któ­rym w ostat­nich 20 la­tach na­stą­pił ogrom­ny prze­łom. Jesz­cze w la­tach 90., me­to­dy dia­gno­stycz­ne jak i te­ra­peu­tycz­ne były zni­ko­me. Bar­dzo wie­le dzie­ci umie­ra­ło jesz­cze w trak­cie cią­ży albo w pierw­szych ty­go­dniach ży­cia.

Obec­nie, pro­blem jest wciąż istot­ny i po­wi­nien o nim pa­mię­tać każ­dy gi­ne­ko­log pro­wa­dzą­cy cią­żę. Jed­nak co naj­waż­niej­sze, sku­tecz­na pro­fi­lak­ty­ka kon­flik­tu se­ro­lo­gicz­ne­go do­cze­ka­ła się ka­mie­ni mi­lo­wych w do­stęp­no­ści.

Co to jest kon­flikt se­ro­lo­gicz­ny?

Kon­flikt se­ro­lo­gicz­ny to nie­zgod­ność po­mię­dzy mat­ką i dziec­kiem co do grup krwi. Naj­czę­ściej do­ty­czy an­ty­ge­nu D z ukła­du Rh, jed­nak może być spo­wo­do­wa­ny nie­zgod­no­ścią w za­kre­sie po­zo­sta­łych an­ty­ge­nów ukła­du RH (np. C,E) oraz w in­nych ukła­dach gru­po­wych krwi (np. Kell, MNSs, Kidd,Duf­fy i ABO).

Taka róż­ni­ca po­mię­dzy krwią mat­ki i pło­du, w mo­men­cie wy­stą­pie­nia mi­kro­prze­cie­ków pło­do­wo-mat­czy­nych, do któ­rych za­zwy­czaj do­cho­dzi w prze­bie­gu każ­dej cią­ży, może do­pro­wa­dzić do wy­two­rze­nia przez or­ga­nizm ko­bie­ty prze­ciw­ciał prze­ciw­ko krwin­kom dziec­ka. Prze­ciw­cia­ła te prze­do­sta­ją się przez ło­ży­sko do pło­du, a na­stęp­nie łą­czą się z krwin­ka­mi dziec­ka i po­wo­du­ją ich roz­pad. Co jest isto­tą cho­ro­by he­mo­li­tycz­nej pło­du i no­wo­rod­ka.

Po­cząt­ko­wo płód uru­cha­mia tzw. me­cha­ni­zmy kom­pen­sa­cyj­ne, aby za­po­biec roz­wo­jo­wi cho­ro­by, jed­nak gdy jest ona nie­zdia­gno­zo­wa­na lub nie­le­czo­na może do­pro­wa­dzić na­wet do zgo­nu we­wnątrz­ma­cicz­ne­go lub uro­dze­nia bar­dzo cho­re­go dziec­ka.

Kie­dy do­cho­dzi do im­mu­ni­za­cji? Gdy są mi­kro­prze­cie­ki pło­do­wo-mat­czy­ne, mówi się że mi­ni­mal­na ob­ję­tość ob­cej krwi 0,2 ml, aby do­szło do uczu­le­nia cię­żar­nej.

W ja­kich sy­tu­acjach mo­że­my się tego spo­dzie­wać? Gdy mamy uszko­dzo­ną ba­rie­rę ło­ży­sko­wą, czy­li w trak­cie po­ro­du (na­tu­ral­ne­go i przez cię­cie ce­sar­skie), po­ro­nie­nia, ope­ra­cji cią­ży po­za­ma­cicz­nej, a tak­że przy za­bie­gach we­wnątrz­ma­cicz­nych oraz krwa­wie­niach pod­czas cią­ży.

Sza­cu­je się, że kon­flikt se­ro­lo­gicz­ny i bę­dą­ca jego wy­ni­kiem cho­ro­ba he­mo­li­tycz­na do­ty­czy 0,2-0,3% wszyst­kich ciąż. Dzię­ki wpro­wa­dze­niu obo­wiąz­ko­wych ba­dań u ko­biet cię­żar­nych w kie­run­ku obec­no­ści prze­ciw­ciał skie­ro­wa­nych prze­ciw­ko an­ty­ge­nom ukła­du czer­wo­no­kr­win­ko­we­go oraz pro­fi­lak­ty­ki pod po­sta­cią po­da­wa­nia im­mu­no­glo­bu­li­ny anty-D ob­ser­wu­je­my spa­dek w czę­sto­ści wy­stę­po­wa­nia cięż­kich po­wi­kłań.

Jak dia­gno­zo­wać kon­flikt se­ro­lo­gicz­ny?

Na po­cząt­ku cią­ży każ­da ko­bie­ta po­win­na mieć wy­ko­na­ne ozna­cze­nie gru­py krwi i ba­da­nie w kie­run­ku obec­no­ści prze­ciw­ciał od­por­no­ścio­wych. Wy­nik ne­ga­tyw­ny u ko­biet Rh-do­dat­nich zwal­nia z wy­ko­ny­wa­nia dal­szych ba­dań, na­to­miast cię­żar­ne Rh-ujem­ne mu­szą po­wta­rzać ba­da­nie w każ­dym try­me­strze.

W mo­men­cie wy­kry­cia prze­ciw­ciał, po­win­no się okre­ślić ich ro­dzaj i mia­no, dal­sze po­stę­po­wa­nie za­le­ży od sy­tu­acji kli­nicz­nej. Obec­nie me­to­dą dia­gno­stycz­ną z wy­bo­ru jest ba­da­nie ul­tra­so­no­gra­ficz­ne, a je­dy­ną sku­tecz­ną me­to­dą le­cze­nia we­wnątrz­ma­cicz­ne­go cho­ro­by he­mo­li­tycz­nej jest prze­ta­cza­nie krwi dziec­ku pod­czas za­bie­gu kor­do­cen­te­zy.

Pro­fi­lak­ty­ka kon­flik­tu se­ro­lo­gicz­ne­go

Ko­bie­tom Rh-ujem­nym, któ­re nie wy­two­rzy­ły prze­ciw­ciał anty-D za­le­ca się pro­fi­lak­ty­kę śród­cią­żo­wą, pod po­sta­cią po­da­nia im­mu­no­glo­bu­li­ny anty-D mię­dzy 28-30. ty­go­dniem cią­ży w daw­ce 300 ug. Ma to na celu za­bez­pie­cze­nie przed im­mu­ni­za­cją do któ­rej może dojść w III try­me­strze cią­ży.

Po po­ro­dzie po raz ko­lej­ny po­da­je­my im­mu­no­glo­bu­li­nę anty-D, tak aby za­bez­pie­czyć cię­żar­ną na ko­lej­ną cią­że. Po­win­no się ją po­dać do 72 h po po­ro­dzie dziec­ka Rh-do­dat­nie­go, ale tak­że po po­ro­nie­niu, usu­nię­ciu cią­ży po­za­ma­cicz­nej, dia­gno­sty­ce in­wa­zyj­nej lub ob­fi­tym krwa­wie­niu w trak­cie cią­ży. Po każ­dej na­stęp­nej cią­ży pro­fi­lak­ty­kę po­win­no się po­wta­rzać.

W Pol­sce pro­fi­lak­ty­ka ta jest za­le­ca­na i re­fun­do­wa­na. Każ­da cię­żar­na z gru­pą krwi Rh ujem­ną, po uprzed­nim spraw­dze­niu prze­ciw­ciał po­win­na otrzy­mać im­mu­no­glo­bu­li­nę mię­dzy 28. a 30. ty­go­dniem cią­ży. Ist­nie­je rów­nież moż­li­wość otrzy­ma­nia im­mu­no­glo­bu­li­ny pry­wat­nie – to koszt oko­ło 400 zł.

Ge­no­ty­po­wa­nie pło­du

Nie każ­dy wie, że ist­nie­je moż­li­wość ge­no­ty­po­wa­nia pło­du. Jest to nie­in­wa­zyj­na me­to­da dia­gno­stycz­na, po­le­ga­ją­ca na po­bra­niu krwi mat­ki i wy­izo­lo­wa­niu z niej wol­ne­go DNA pło­do­we­go, a na­stęp­nie po­szu­ki­wa­niu w nim an­ty­ge­nu D. Dzię­ki cze­mu już w trak­cie cią­ży mo­że­my się do­wie­dzieć, czy dziec­ko ma krew Rh-do­dat­nią.

Ko­bie­ty Rh-ujem­ne, któ­rych dzie­ci są Rh-ujem­ne są zwol­nio­ne z ko­niecz­no­ści sto­so­wa­nia pro­fi­lak­ty­ki. W chwi­li obec­nej ta­kie ba­da­nie w Pol­sce jest do­dat­ko­wo płat­ne lub do­stęp­ne w nie­któ­rych ośrod­kach w trak­cie ba­dan kli­nicz­nych.

Kil­ka słów od Ni­co­li

Ja je­stem Rh ujem­na. Kuba, le­karz – nie znał swo­jej gru­py krwi! Spraw­dzi­li­śmy i jest Rh do­dat­ni, za­tem w 28. ty­go­dniu zro­bił mi za­strzyk z im­mu­no­glo­bu­li­ny. Ro­ger uro­dził się Rh ujem­ny, więc za­strzyk nie był teo­re­tycz­nie po­trzeb­ny, ale czy po­stą­pi­ła­bym tak samo po­now­nie? Oczy­wi­ście, że tak!

Ro­zu­mie­cie te­raz na czym po­le­ga pro­fi­lak­ty­ka? Je­że­li je­ste­śmy w gru­pie zwięk­szo­ne­go ry­zy­ka, pró­bu­je­my za­po­biec cze­muś co być może nig­dy nie na­stą­pi.

PS. Po moim po­ro­nie­niu też zde­cy­do­wa­łam się na za­strzyk z im­mu­no­glo­bu­li­ny.

Źró­dła:

• Brę­bo­ro­wicz G.H. (red.) Po­łoż­nic­to i gi­ne­ko­lo­gia. Tom I. War­sza­wa 2020,

• Brę­bo­ro­wicz G. H. (red.). Po­łoż­nic­two i gi­ne­ko­lo­gia. Tom II. War­sza­wa 2013;

• Bro­jer E., Wiel­goś M. Po­stę­po­wa­nie w przy­pad­ku kon­flik­tu se­ro­lo­gicz­ne­go i kon­flik­tu płyt­ko­we­go. Me­dy­cy­na Prak­tycz­na dla Le­ka­rzy 2016. http://www.mp.pl/gi­ne­ko­lo­gia/eks­pert/137430,po­ste­po­wa­nie-w-przy­pad­ku-kon­flik­tu-se­ro­lo­gicz­ne­go-w-za­kre­sie-an­ty­ge­nu-rhd;

• Ra­do­wic­ki S., Ła­gu­na P., Wiel­goś M. Za­le­ce­nia do­ty­czą­ce sto­so­wa­nia im­mu­no­glo­bu­li­ny anty-RhD w pro­fi­lak­ty­ce kon­flik­tu mat­czy­no-pło­do­we­go w za­kre­sie an­ty­ge­nu D z ukła­du Rh obo­wią­zu­ją­ce od dnia 18 grud­nia 2015 roku. http://www.nck.gov.pl/za­le­ce­nia-sto­so­wa­nia-im­mu­no­glo­bu­li­ny-anty-rhd-w-pro­fi­lak­ty­ce-kon­flik­tu-mat­czy­no-plo­do­we­go-w-za­kre­sie-an­ty­ge­nu-d-z-ukla­du-rh-obo­wia­zu­ja­ce-od-dnia-18-12-2015-r/.

• Sapa A i inni, 2014. Dia­gno­stycz­na przy­dat­ność de­tek­cji genu RHD w oso­czu cię­żar­nych w pro­fi­lak­ty­ce kon­flik­tu mat­czy­no-pło­do­we­go na tle an­ty­ge­nu D z ukła­du Rh. Gi­ne­ko­lo­gia Pol­ska; 85: 570-576.