Za­bu­rze­nia czyn­no­ści tar­czy­cy w okre­sie sta­ra­nia się o dziec­ko a na­stęp­nie w cią­ży, są czę­stym pro­ble­mem nie­po­ko­ją­cym przy­szłe mamy. Cho­ro­by tar­czy­cy nie­roz­po­zna­ne, bądź nie­wła­ści­wie le­czo­ne, mogą skut­ko­wać trud­no­ścia­mi z zaj­ściem w cią­żę lub po­ro­nie­nia­mi.

Jak cią­ża wpły­wa na tar­czy­cę?

Cią­ża w bar­dzo istot­ny spo­sób wpły­wa na tar­czy­cę. Pod­czas niej ro­śnie zu­ży­cie jodu (ro­śnie rów­nież jego wy­da­la­nie z mo­czem), pro­du­ko­wa­nych jest wię­cej hor­mo­nów tar­czy­cy. Sam gru­czoł też się po­więk­sza – na przy­kład w re­jo­nach, gdzie jest za mało jodu, a tym sa­mym ko­bie­ty mają nie­do­bór tego pier­wiast­ka, tar­czy­ca w trak­cie cią­ży może się po­więk­szyć aż o 40%!

W I try­me­strze cią­ży wy­dzie­la­nie TSH zmniej­sza się. Dzie­je się tak dla­te­go, że ludz­ka go­na­do­tro­pi­na ko­smów­ko­wa (hCG) od­dzia­łu­je na ko­mór­kę pę­che­rzy­ko­wą tar­czy­cy po­dob­nie jak TSH. Kon­se­kwen­cją wzro­stu hCG jest ob­ni­że­nie TSH, a szczyt przy­pa­da na ko­niec I try­me­stru – wte­dy stę­że­nie hCG jest naj­wyż­sze. W or­ga­ni­zmie krą­ży dużo wy­pro­du­ko­wa­nych hor­mo­nów tar­czy­cy, więc ogól­nie taki stan przy­po­mi­na nad­czyn­ność tar­czy­cy.

W ko­lej­nych try­me­strach cią­ży stę­że­nie TSH nie­co wzra­sta, spa­da na­to­miast ilość wol­nych hor­mo­nów tar­czy­cy. In­ter­pre­tu­jąc wy­ni­ki stę­że­nia TSH nie na­le­ży po­słu­gi­wać się „wi­deł­ka­mi” norm do­stęp­ny­mi na wy­ni­ku z la­bo­ra­to­rium tyl­ko nor­ma­mi prze­wi­dzia­ny­mi dla da­ne­go try­me­stru cią­ży w po­pu­la­cji pol­skich ko­biet.

Nor­my te dla po­pu­la­cji pol­skich ko­biet wy­glą­da­ją na­stę­pu­ją­co:

• TSH I try­mestr 0,009-3.18 mIU/l,
• TSH II try­mestr 0,05-3,44 mIU/l,
• TSH III try­mestr 0,11-3,52 mIU/l.

We­dług Eu­ro­pej­skie­go To­wa­rzy­stwa Ty­re­olo­gicz­ne­go gór­ne war­to­ści TSH dla po­szcze­gól­nych try­me­strów przed­sta­wia­ją się na­stę­pu­ją­co: I try­mestr – 2,5 mIU/l, II try­mestr – 3,0 mIU/l, III try­mestr – 3,5 mIU/l. Z ko­lei Ame­ry­kań­skie Wy­tycz­ne po­da­ją dla pierw­sze­go try­me­tru war­tość 2,5 a dla ko­lej­nych try­me­strów 3,5. Nie­ste­ty nadal jest brak jed­ne­go wspól­ne­go sta­no­wi­ska jaki wy­nik jest tak na­praw­dę wła­ści­wy dla da­ne­go try­me­stru.

Tak czy in­a­czej gdy po­rów­na­cie te nor­my z tymi, któ­re wid­nie­ją na wy­ni­ku TSH z la­bo­ra­to­rium, od razu wi­dać, że gór­na gra­ni­ca nor­my jest o mniej wię­cej 0,5-1,0 niż­sza dla ko­biet cię­żar­nych, niż dla po­pu­la­cji ogól­nej. Jest to bar­dzo waż­ne, po­nie­waż nie­do­czyn­ność tar­czy­cy w cią­ży moż­na już roz­po­znać po sa­mym pod­wyż­szo­nym stę­że­niu TSH. Nie­któ­rzy au­to­rzy po­da­ją, że nor­my TSH nie po­win­ny być wyż­sze niż 2,5 mIU/l a na­wet nie wy­klu­cza­ją, że w naj­bliż­szych la­tach gra­ni­ca ta zo­sta­nie prze­su­nię­ta do 2,0mIU/l.

Ozna­cze­nie TSH po­win­no być wy­ko­na­ne w 4-8 ty­go­dniu cią­ży, czy­li w trak­cie pierw­szej wi­zy­ty po­łoż­ni­czej. Ru­ty­no­wo u do­tych­czas zdro­wych ko­biet nie ozna­cza się po­zio­mu wol­nych hor­mo­nów czy prze­ciw­ciał prze­ciw­tar­czy­co­wych. Do­pie­ro po otrzy­ma­niu nie­pra­wi­dło­we­go wy­ni­ku TSH, lub je­śli z wy­wia­du wy­ni­ka, że ko­bie­ta może być ob­cią­żo­na cho­ro­ba­mi tar­czy­cy, le­karz za­le­ca wy­ko­nie do­dat­ko­wych ba­dań.

Oczy­wi­ście je­śli od daw­na cho­ru­jesz „na tar­czy­cę” do­dat­ko­we ba­da­nia, oce­nia­ją­ce ak­tu­al­ny stan Two­jej cho­ro­by, po­win­ny być za­le­co­ne tak­że w I try­me­strze.

Z cie­ka­wo­stek po­wiem Wam jesz­cze, że u ko­biet w cią­żach mno­gich TSH w I try­me­strze może być na­wet tak ni­skie, że wręcz nie­ozna­czal­ne, po­nie­waż stę­że­nie hCG jest u nich dużo wyż­sze, niż w cią­żach po­je­dyn­czych. Do du­że­go wzro­stu hCG skut­ku­ją­ce­go znacz­nym ob­ni­że­niem TSH i ujaw­nie­niem się na­wet ob­ja­wów nad­czyn­no­ści tar­czy­cy do­cho­dzi u ko­biet z nie­po­wścią­gli­wy­mi wy­mio­ta­mi cię­żar­nych. W tych sy­tu­acjach na ogół le­cze­nie le­ka­mi prze­ciw­tar­czy­co­wy­mi nie jest wy­ma­ga­ne, ale je­śli ob­ja­wy nad­czyn­no­ści tar­czy­cy są sil­nie wy­ra­żo­ne i są znacz­ne od­chy­le­nia w ba­da­niach la­bo­ra­to­ryj­nych to le­cze­nie jest moż­li­we.

Rów­nież w za­śnia­dzie gro­nia­stym, raku ko­smów­ki czy in­nych cho­ro­bach tzw. Tro­fo­bla­stu, do­cho­dzi do tak du­że­go wzro­stu hCG, że tu już może roz­wi­nąć się peł­no­obja­wo­wa wy­ma­ga­ją­ca le­cze­nia nad­czyn­ność tar­czy­cy.

Na stę­że­nie hor­mo­nów tar­czy­cy i TSH mogą mieć wpływ też leki sto­so­wa­ne przy kom­pli­ka­cjach z cią­żą:

• ste­ry­dy mogą ob­ni­żyć TSH, ha­mu­ją rów­nież prze­kształ­ce­nie wol­nych hor­mo­nów tar­czy­cy T4 do T3
• he­pa­ry­na czy lek prze­ciw­za­krze­po­wy sto­so­wa­ny w za­strzy­kach, po­wo­du­je wy­pie­ra­nie T4 z po­łą­czeń z biał­ka­mi po­wo­du­jąc wzrost fT4 przy pra­wi­dło­wym stę­że­niu TSH.

Do ba­dań ob­ra­zo­wych bez­piecz­nych w cią­ży na­le­ży USG tar­czy­cy. Bez­względ­nie prze­ciw­wska­za­ne są ba­da­nia z uży­ciem ra­dio­izo­to­pów.

W cza­sie lak­ta­cji rów­nież nie na­le­ży wy­ko­ny­wać ba­dań ra­dio­izo­to­po­wych z uży­ciem Jodu 131. To ba­da­nie wol­no wy­ko­nać do­pie­ro 3 ty­go­dnie po za­koń­cze­niu lak­ta­cji. Inne ra­dio­izo­to­py jak Tech­net 99m i Jod 123 są do­zwo­lo­ne, je­śli za­cho­wa­my prze­rwę w kar­mie­niu. W przy­pad­ku Tech­ne­tu – 12 go­dzin, a w przy­pad­ku Jodu 123 – 48 go­dzin.

Jod – pier­wia­stek waż­ny dla tar­czy­cy

Świa­to­wa Or­ga­ni­za­cja Zdro­wia (WHO) za­le­ca, by dzien­na daw­ka jodu dla ko­bie­ty cię­żar­nej i kar­mią­cej pier­sią wy­no­si­ła 250 ug. Ko­bie­ty w wie­ku roz­rod­czym po­win­ny spo­ży­wać 150 ug jodu dzien­nie.

Jod po­win­ny su­ple­men­to­wać wszyst­kie ko­bie­ty w cią­ży – za­rów­no te do­tych­czas zdro­we, ja i te le­czo­ne z po­wo­du nie­do­czyn­no­ści tar­czy­cy, cho­ro­by Ha­shi­mo­to jak i wy­rów­na­nej nad­czyn­no­ści tar­czy­cy. Nie­do­bór jodu u przy­szłej mamy wy­wo­łu­je też nie­do­bór tego pier­wiast­ka u dziec­ka. Jod spo­ży­ty przez mamę prze­cho­dzi przez ło­ży­sko.

Więk­szość pre­pa­ra­tów za­wie­ra­ją­cych wi­ta­mi­ny i mi­ne­ra­ły dla ko­biet w cią­ży za­wie­ra 150 ug. Po­zo­sta­łą część trze­ba spo­żyć w po­kar­mach.

Do pro­duk­tów bo­ga­tych w jod na­le­żą – ryby mor­skie, wo­do­ro­sty (nori, wa­ka­me), jaja ku­rze, bro­ku­ły, orze­chy la­sko­we, płat­ki owsia­ne, szpi­nak, ser edam­ski no i oczy­wi­ście sól (jo­do­wa­na, zwra­caj­cie uwa­gę na in­for­ma­cje na opa­ko­wa­niu soli).

W Pol­sce od 1997 r. jest obo­wią­zek jo­do­wa­nia soli, a wy­ni­ka to z tego, że nasz kraj jest ob­sza­rem bar­dzo du­że­go nie­do­bo­ru jodu. Z do­stęp­nych na ryn­ku soli jo­do­wa­na nie jest sól kło­daw­ska i więk­szość soli hi­ma­laj­skich. Pa­mię­taj, żeby nie prze­sa­lać pro­duk­tów, po­nie­waż nad­miar soli jest nie­zdro­wy! Po­nad­to dzien­na daw­ka jodu po­wy­żej 500 ug może ne­ga­tyw­nie wpły­nąć na tar­czy­cę roz­wi­ja­ją­ce­go się dziec­ka. Czy na­le­ży mo­ni­to­ro­wać sku­tecz­ność przyj­mo­wa­nia jodu? Otóż nie, obec­ne wy­tycz­ne nie za­le­ca­ją ba­da­nia stę­że­nia jodu w prób­ce mo­czu.

Nie­do­czyn­ność tar­czy­cy w cią­ży

Nie­do­czyn­ność tar­czy­cy (w tym sub­kli­nicz­na nie­do­czyn­ność tar­czy­cy) wy­stę­pu­je u 2,5% cię­żar­nych ko­biet. Je­śli w ba­da­niach I try­me­stru TSH jest po­wy­żej 2,5 mIU/L po­win­no się do­dat­ko­wo ozna­czyć prze­ciw­cia­ła anty-TPO.

Nie­do­czyn­ność tar­czy­cy w cią­ży na­le­ży le­czyć, je­śli TSH prze­kra­cza gór­ne war­to­ści prze­wi­dzia­ne dla da­ne­go try­me­tru cią­ży i wy­stę­pu­ją ob­ja­wy. Na­to­miast w sy­tu­acji, gdy ro­śnie stę­że­nie prze­ciw­ciał anty-TPO lub TSH prze­kra­cza gra­ni­ce nor­my, na­le­ży po­stą­pić jak po­ni­żej:

W skró­cie:

• TSH po­wy­żej nor­my + wzrost anty-TPO – le­czyć!
• TSH > 10 mIU/l + anty-TPO ujem­ne – le­czyć!
• TSH > 2,5 mIU/l, ale po­ni­żej gór­nej gra­ni­cy nor­my dla try­me­stru + wzrost anty-TPO – roz­wa­żyć le­cze­nie.
• TSH po­wy­żej gór­nej gra­ni­cy nor­my (ale mniej niż 10) + anty-TPO ujem­ne – roz­wa­żyć le­cze­nie.
• TSH na­le­ży mo­ni­to­ro­wać co 4 ty­go­dnie, stę­że­nie, do któ­re­go dą­ży­my w trak­cie le­cze­nia, to dol­na gra­ni­ca nor­my dla da­ne­go try­me­stru lub po­ni­żej 2,5m mIU/l.

(Ni­co­le – je­stem za­sko­czo­na, że „tyl­ko” 2,5 % ko­biet ma nie­do­czyn­ność tar­czy­cy w cią­ży. Z oso­bi­ste­go do­świad­cze­nia z ga­bi­ne­tu mam wra­że­nie, że jest to do­słow­nie co trze­cia ko­bie­ta w cią­ży w Pol­sce. Czę­sto pa­cjent­ki, gdy do­wia­du­ją się, że mają nie­pra­wi­dło­wy wy­nik TSH i za­le­cam im kon­sul­ta­cję u en­do­kry­no­lo­ga oraz roz­po­czę­cie su­ple­men­ta­cji hor­mo­nów tar­czy­cy – są krót­ko mó­wiąc prze­ra­żo­ne.

Chcia­ła­bym Was w tym miej­scu uspo­ko­ić – pra­wi­dło­wo le­czo­ne cho­ro­by tar­czy­cy w cią­ży nie sta­no­wią za­gro­że­nia dla cią­ży czy roz­wo­ju pło­du. Kie­dyś za­pa­mię­ty­wa­łam re­kor­do­we wy­ni­ki TSH w cią­ży – mia­łam pa­cjent­ki z TSH w pierw­szym try­me­strze rzę­du 8-10 mlU/L, póź­niej moją re­kor­dzist­ką była pa­cjent­ka z TSH 11,3 mIU/L. Chwi­lę po­tem ja do­wie­dzia­łam się o mo­jej pierw­szej cią­ży i sama sta­łam się swo­ją re­kor­dzist­ką z TSH w pierw­szym try­me­strze 13,8 mIU/L. Dłu­go żad­na z mo­ich pa­cjen­tek tego wy­ni­ku nie „po­bi­ła” – aż dwa lata póź­niej tra­fi­ła do mnie w po­ło­wie cią­ży na USG po­łów­ko­we pa­cjent­ka, któ­ra w I try­me­strze mia­ła TSH rzę­du 100 czy 110 mIU/L.

Nie mo­głam uwie­rzyć w ten wy­nik, ale po­ka­za­ła mi go z dwóch róż­nych la­bo­ra­to­riów (była już oczy­wi­ście le­czo­na i mia­ła TSH w nor­mie dzię­ki przyj­mo­wa­nym hor­mo­nom tar­czy­cy). War­to do­dać, że przy tak eks­tre­mal­nym wy­ni­ku czu­ła się cał­kiem do­brze. Nie mia­ła żad­nych kli­nicz­nych ob­ja­wów. Nie uwie­rzy­cie, ale to nie ko­niec re­kor­dów – co praw­da nie moja pa­cjent­ka a moja ko­le­żan­ka, któ­ra na dniach bę­dzie ro­dzić – mię­dzy kawą a ciast­kiem w od­wie­dzi­nach po­wie­dzia­ła mi, że mia­ła TSH 124 mIU/L (!!) w I try­me­strze.

Drob­niut­ka, szczu­plut­ka, peł­na ener­gii „kor­po­wy­ja­dacz­ka” – tak moż­na ją okre­ślić w trzech sło­wach – bar­dziej bym ob­sta­wia­ła, że ma nad­czyn­ność tar­czy­cy, niż eks­tre­mal­ną nie­do­czyn­ność tar­czy­cy. Dla­cze­go Wam o tym pi­szę? Dla­te­go, że te hi­sto­rie po­ka­zu­ją, że w me­dy­cy­nie jak w ki­nie, wszyt­ko jest moż­li­we i uwa­żam, że za­le­ca­nie ba­dań tar­czy­cy tyl­ko ko­bie­tom „z ob­ja­wa­mi” – a jest tak w wie­lu eu­ro­pej­skich kra­jach (np. UK) nie jest roz­sąd­ne – bo moż­na mieć groź­ne wy­ni­ki – a brak ob­ja­wów).

Nie­do­czyn­ność tar­czy­cy roz­po­zna­na przed cią­żą

Ko­bie­ta, u któ­rej roz­po­zna­no nie­do­czyn­ność tar­czy­cy przed cią­ża, i któ­ra rów­nież przed cią­ża przyj­mo­wa­ła ty­rok­sy­nę już w okre­sie sta­rań o dziec­ko, po­win­na skon­sul­to­wać daw­kę leku, by TSH wy­no­si­ło po­ni­żej 2,5 mIU/l. Ty­rok­sy­na jest le­kiem bez­piecz­nym za­rów­no w okre­sie sta­rań o dziec­ko jak i w cią­ży. Po zaj­ściu w cią­żę za­po­trze­bo­wa­nie na lek naj­praw­do­po­dob­niej wzro­śnie. W związ­ku z tym więk­szość ko­biet le­czo­nych ty­rok­sy­ną przed zaj­ściem w cią­żę wy­ma­ga zwięk­sze­nia daw­ki w celu utrzy­ma­nia eu­ty­re­ozy. Dla­te­go na­le­ży kon­tro­lo­wać TSH co 4 ty­go­dnie, by jak naj­le­piej do­brać daw­kę leku. Po po­ro­dzie daw­kę ty­rok­sy­ny zmniej­sza się do ta­kiej, jaka była sto­so­wa­na przed cią­żą a na­stęp­nie kon­tro­l­ne ba­da­ne hor­mo­nów wy­ko­nu­je się po 6 ty­go­dniach i w za­leż­no­ści od wy­ni­ków, ewen­tu­al­nie mo­dy­fi­ku­je się daw­kę leku. Do 6 mie­sią­ca po po­ro­dzie kon­tro­le po­win­ny prze­bie­gać czę­ściej, do­pie­ro po tym cza­sie i po usta­le­niu daw­ki leku moż­na ba­da­nia wy­ko­ny­wać rza­dziej.

Pa­mię­taj! Sto­su­jąc ty­rok­sy­nę moż­na bez­piecz­nie kar­mić pier­sią!

Wpływ nie­do­czyn­no­ści tar­czy­cy na cią­żę

Nie­do­czyn­ność tar­czy­cy, w szcze­gól­no­ści nie­le­czo­na jest zwią­za­na z nie­do­krwi­sto­ścią, nad­ci­śnie­niem in­du­ko­wa­nym cią­żą, sta­nem prze­drzu­caw­ko­wym, od­dzie­le­niem ło­ży­ska, krwo­to­kiem w okre­sie po­po­ro­do­wym.

Dla roz­wi­ja­ją­ce­go się dziec­ka nie­le­czo­na nie­do­czyn­ność tar­czy­cy mamy wią­że się:

• z ni­ską masą uro­dze­nio­wą,
• za­bu­rze­nia­mi od­dy­cha­nia,
• zmniej­szo­nym ilo­ra­zem in­te­li­gen­cji.

Pa­mię­tam, jak na za­ję­ciach z en­do­kry­no­lo­gii mó­wio­no nam, że kre­ty­nizm to nie obe­lga, ale cho­ro­ba. Taka bo­wiem jest na­zwa hi­sto­rycz­na wro­dzo­nej nie­do­czyn­no­ści tar­czy­cy. Zmia­ny, któ­re za­cho­dzą pod wpły­wem nie­le­czo­nej nie­do­czyn­no­ści tar­czy­cy mamy dzie­ciąt­ka, bę­dą­ce­go w brzu­chu, są nie­ste­ty nie­od­wra­cal­ne.

Dla­te­go tak waż­ne jest, by każ­da cię­żar­na ko­bie­ta a jesz­cze le­piej ko­bie­ta, któ­ra cią­żę pla­nu­je, zba­da­ła po­ziom TSH. Na szczę­ście głę­bo­kich kre­ty­ni­zmów tar­czy­co­wych wy­kry­wa się już bar­dzo mało. Po pierw­sze dzię­ki wpro­wa­dze­niu jo­do­wa­nia soli a po dru­gie dzię­ki świa­do­mo­ści ko­biet, któ­re w cią­ży zwięk­sza­ją su­ple­men­ta­cję jodu.

Nad­czyn­ność tar­czy­cy w cią­ży

Nad­czyn­ność tar­czy­cy jest czę­stą cho­ro­bą mło­dych ko­biet, zda­rza się więc rów­nież w okre­sie cią­ży. O nad­czyn­no­ści tar­czy­cy po­stu jesz­cze nie było, choć taki rów­nież pla­nu­je, ale na wstę­pie tu­taj opo­wiem tro­chę o sa­mej cho­ro­bie. W nad­czyn­no­ści tar­czy­cy gru­czoł jest „nad­mier­nie ak­tyw­ny”. Wy­twa­rza bar­dzo dużo ty­rok­sy­ny, a nad­miar hor­mo­nów przy­śpie­sza wie­le funk­cji or­ga­ni­zmu.

Do czę­stych ob­ja­wów nad­czyn­no­ści na­le­ży: uby­tek masy cia­ła, nie­po­kój, draż­li­wość, bez­sen­ność, wzmo­żo­na po­tli­wość, uczu­cie cie­pła, ko­ła­ta­nie ser­ca, dusz­ność, bie­gun­ki i jesz­cze wie­le in­nych. Kie­dy stę­że­nie ty­rok­sy­ny we krwi ro­śne to przy­sad­ka mó­zgo­wa do­sta­je sy­gnał, że nie musi wy­dzie­lać sty­mu­lu­ją­ce­go tar­czy­cę TSH, wsku­tek cze­go w ba­da­niach TSH spa­da.

Roz­po­zna­nie nad­czyn­no­ści w cią­ży może być nie­co utrud­nio­ne. Któ­rej z nas nie to­wa­rzy­szy­ła la­bil­ność emo­cjo­nal­na? Draż­li­wość? Wzmo­żo­na po­tli­wość? Szyb­kie bi­cie ser­ca? Ja do tego wszyst­kie­go w cią­gu jed­nej go­dzi­ny po­tra­fi­łam śmiać się a na­stęp­nie pła­kać ze zło­ści kil­ka­krot­nie, po­ło­wę nocy mia­łam bez­sen­nych, a od II try­me­stru do sa­me­go koń­ca było mi cią­gle go­rą­co. A naj­dziw­niej­sze w tym wszyst­kim jest to, że mia­łam w cią­ży nie­do­czyn­ność tar­czy­cy le­czo­ną ty­rok­sy­ną i po­ziom TSH dzię­ki temu w nor­mie. Jest na to ta­kie le­kar­skie po­wie­dze­nie „w me­dy­cy­nie ja w ki­nie”… Ale wróć­my do dia­gno­sty­ki!

W cią­ży zmniej­szo­ne stę­że­nie TSH jest zja­wi­skiem fi­zjo­lo­gicz­nym. Na­wet 70% nad­czyn­no­ści tar­czy­cy stwier­dzo­nych w I try­me­strze cią­ży sta­no­wi tak zwa­na przej­ścio­wa ty­re­otok­sy­ko­za cię­żar­nych. Czy­li zja­wi­sko, któ­re opi­sy­wa­łam Wam po­wy­żej zwią­za­ne z od­dzia­ły­wa­niem du­że­go stę­że­nia hCG na ko­mór­kę tar­czy­cy.

Je­śli jed­nak w ba­da­niach la­bo­ra­to­ryj­nych wy­nik jest bar­dzo ni­ski, lub rów­ny 0, to oczy­wi­ście na­le­ży wy­ko­nać do­dat­ko­we ba­da­nia – oce­nić stę­że­nie ft4 (ty­rok­sy­ny), ft3 (tri­jo­do­ty­ro­ni­ny) oraz prze­ciw­ciał TRAB aby wy­klu­czyć nie­roz­po­zna­ną przed cią­żą cho­ro­bę tar­czy­cy. Do ba­dań ob­ra­zo­wych bez­piecz­nych w cią­ży na­le­ży USG tar­czy­cy. Na­to­miast scyn­ty­gra­fia tar­czy­cy, czy ba­da­nie jo­do­chwyt­no­ści tar­czy­cy (ba­da­nia wy­ko­ny­wa­ne w trak­cie dia­gno­sty­ki) są prze­ciw­wska­za­ne.

Cho­ro­ba Gra­ve­sa-Be­se­do­wa

Cho­ro­ba ta na­le­ży do cho­rób au­to­im­mu­no­lo­gicz­nych (po­dob­nie jak cho­ro­ba Ha­shi­mo­to), czy­li cho­rób wy­ni­ka­ją­cych z agre­sji or­ga­ni­zmu na wła­sne tkan­ki. W tej cho­ro­bie ata­ko­wa­ny jest re­cep­tor dla TSH, czy­li we krwi uwal­nia­ne są prze­ciw­cia­ła prze­ciw re­cep­to­ro­wi dla TSH. Jego po­bu­dze­nie przez prze­ciw­cia­ła po­wo­du­je wzmo­żo­ne wy­dzie­la­nie hor­mo­nów tar­czy­cy, sty­mu­lu­je roz­ra­sta­nie się gru­czo­łu, co po­wo­du­je obrzęk (wole) w szyi.

W cho­ro­bie Gra­ve­sa-Ba­se­do­wa czę­sto wy­stę­pu­ją ob­ja­wy oczne – cha­rak­te­ry­stycz­ny wy­trzeszcz oczu, z to­wa­rzy­szą­cym obrzę­kiem oczu, pie­cze­niem, łza­wie­niem, bó­lem ga­łek ocznych i za­bu­rze­nia­mi wi­dze­nia (dwo­je­nie), po­nie­waż rów­nież w tkan­kach ocznych to­czy się pro­ces za­pal­ny.

Je­śli cho­ro­bę Gra­ve­sa-Ba­se­do­wa roz­po­zna­no i le­czo­no przed cią­żą to w okre­sie sta­rań o dziec­ko na­le­ży dą­żyć do uzy­ska­nia sta­bil­nych wy­ni­ków, czy­li tzw. eu­ty­re­ozy. Po­nie­waż kla­sycz­ne leki sto­so­wa­ne w nad­czyn­no­ści tar­czy­cy ne­ga­tyw­nie wpły­wa­ją na roz­wi­ja­ją­cą się tar­czy­cę dziec­ka, na­le­ży nie­zwłocz­nie zgło­sić się do le­ka­rza po zmia­nę le­cze­nia przy po­dej­rze­niu/po­twier­dze­niu cią­ży.

Do 16. ty­go­dnia za­miast za­zwy­czaj sto­so­wa­ne­go tia­ma­zo­lu na­le­ży włą­czyć pro­py­lo­tio­ura­cyl. Po 16. ty­go­dniu cią­ży moż­na kon­ty­nu­ować le­cze­nie pro­py­lo­tio­ura­cy­lem lub zmie­nić lek na sto­so­wa­ny przed cią­żą tia­ma­zol. Cza­sem bywa też tak, że je­śli ko­bie­ta z roz­po­zna­ną cho­ro­bą Gra­ve­sa-Ba­se­do­wa jest na ma­łej daw­ce tia­ma­zo­lu i jest w sta­nie wy­rów­na­nia hor­mo­nal­ne­go,(czy­li eu­ty­re­ozy) to moż­na roz­wa­żyć od­sta­wie­nie leku. W ta­kim przy­pad­ku na­le­ży oczy­wi­ście czę­sto (czy­li mak­sy­mal­nie co ok. 2 ty­go­dnie) kon­tro­lo­wać stę­że­nie hor­mo­nów.

Pod­czas le­cze­nia kon­tro­lę TSH i fT4 na­le­ży wy­ko­ny­wać co 4 ty­go­dnie. War­to­ści fT4, do któ­rych dą­ży­my, to gór­na gra­ni­ca nor­my lub na­wet nie­co po­wy­żej nor­my.

Je­śli chwi­li stwier­dze­nia cią­ży ko­bie­ta jest w trak­cie le­cze­nia nad­czyn­no­ści tar­czy­cy to na po­cząt­ku cią­ży na­le­ży ozna­czyć stę­że­nie prze­ciw­ciał TRAb, a na­stęp­nie ich stę­że­nie kon­tro­lo­wać w II i III try­me­strze.

Je­śli ko­bie­ta do­tych­czas nie była le­czo­na z po­wo­du nad­czyn­no­ści tar­czy­cy, a do 16. ty­go­dnia cią­ży bę­dzie wy­ma­ga­ła włą­cze­nia le­cze­nia to za­le­ca­nym le­kiem jest rów­nież pro­py­lo­tio­ura­cyl (w nie­któ­rych przy­pad­kach tia­ma­zol, de­cy­zja za­le­ży od le­ka­rza pro­wa­dzą­ce­go pa­cjent­kę, ale pro­py­lo­tio­ura­cyl uwa­ża się za bez­piecz­niej­szy). Przy czym ta „ko­niecz­ność” to jaw­na (ob­ja­wo­wa) nad­czyn­ność tar­czy­cy.

Cho­ro­bę Gra­ve­sa Ba­se­do­wa przy­po­mi­na ty­re­otok­sy­ko­za cią­żo­wa. Jest to stan, w któ­rym nie stwier­dza się wola, nie stwier­dza się prze­ciw­ciał TRAb we krwi, na ogół nie wy­ma­ga le­cze­nia i ustę­pu­je do 20. ty­go­dnia cią­ży. Je­śli po raz pierw­szy po­dej­rze­nie cho­ro­by Gra­ve­sa-Ba­se­do­wa pa­dło w cią­ży to rów­nież ten stan na­le­ży brać po uwa­gę.

Je­śli ko­bie­ta w cią­ży cho­ru­je na sub­kli­nicz­ną nad­czyn­ność tar­czy­cy (czy­li taką, w któ­rej stę­że­nie TSH jest ni­skie a po­ziom wol­nych hor­mo­nów jest pra­wi­dło­wy i nie ma ob­ja­wów cho­ro­by) to taki stan na­le­ży uważ­nie mo­ni­to­ro­wać w ba­da­niach la­bo­ra­to­ryj­nych, ale nie na­le­ży włą­czać le­cze­nia.

Ko­bie­ty, któ­re z po­wo­du cho­ro­by Gra­ves-Ba­se­do­wa były le­czo­ne usu­nię­ciem ope­ra­cyj­nym lub znisz­cze­niem tar­czy­cy ra­dio­jo­dem, mu­szą na po­cząt­ku cią­ży ozna­czyć prze­ciw­cia­ła TRAb. Zgod­nie z ak­tu­al­ny­mi stan­dar­da­mi nie za­le­ca się za­cho­dze­nia w cią­żę w cią­gu 6 mie­się­cy od po­da­nia te­ra­peu­tycz­nej daw­ki jodu 131.

Bar­dzo waż­ne jest rów­nież mo­ni­to­ro­wa­nie roz­wi­ja­ją­ce­go się dzie­ciąt­ka. W ko­biet z roz­po­zna­ną w cią­ży nad­czyn­no­ścią tar­czy­cy, w trak­cie le­cze­nia ty­re­osta­ty­kiem lub z do­dat­nim wy­ni­kiem prze­ciw­ciał TRAb, na­le­ży szcze­gól­ną wagę przy­kła­dać do tego mo­ni­to­ro­wa­nia. Do waż­nych pa­ra­me­trów ozna­cza­nych u dziec­ka na­le­żą: ogól­ny roz­wój, czyn­ność ser­ca, ob­ję­tość pły­nu owo­dnio­we­go, obec­ność wola. Prze­ciw­cia­ła TRAb mają zdol­ność po­bu­dza­nia tar­czy­cy pło­du – prze­cho­dzą przez ło­ży­sko i „ata­ku­ją” tar­czy­cę dziec­ka, wy­wo­łu­jąc u nie­go nad­czyn­ność tar­czy­cy.

Leki w cza­sie cią­ży mu­szą być sto­so­wa­ne w naj­mniej­szych sku­tecz­nych daw­kach, bo­wiem prze­cho­dzą przez ło­ży­sko i mogą wy­wo­łać nie­do­czyn­ność tar­czy­cy u dziec­ka lub spo­wo­do­wać wy­stą­pie­nie u nie­go wola.

Ja­kie za­gro­że­nie nie­sie nad­czyn­ność tar­czy­cy w cią­ży?

Nie­le­czo­na nad­czyn­ność zwięk­sza ry­zy­ko po­ro­nie­nia, po­ro­du przed­wcze­sne­go oraz prze­ło­mu tar­czy­co­we­go* w okre­sie po­ro­du, wzra­sta czę­stość roz­wo­ju nad­ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go i sta­nu prze­drzu­caw­ko­we­go.

Do po­wi­kłań wy­stę­pu­ją­cych u dzie­ci mam, któ­re mia­ły źle kon­tro­lo­wa­ną nad­czyn­ność tar­czy­cy na­le­żą:

• we­wnątrz­ma­cicz­ne za­ha­mo­wa­nie wzra­sta­nia,
• ni­ska masa uro­dze­nio­wa,
• zwięk­szo­na śmier­tel­ność no­wo­rod­ków.

*prze­łom tar­czy­co­wy to stan gwał­tow­ne­go za­ła­ma­nia się rów­no­wa­gi or­ga­ni­zmu, któ­ry roz­wi­ja się na pod­ło­żu nie­roz­po­zna­nej lub nie­le­czo­nej nad­czyn­no­ści tar­czy­cy. Prze­bie­ga z wy­so­ką go­rącz­ką, bar­dzo szyb­kim bi­ciem ser­ca, wy­mio­ta­mi, bie­gun­ką, dużą po­tli­wo­ścią. To­wa­rzy­szą mu za­bu­rze­nia świa­do­mo­ści do śpiącz­ki włącz­nie. Śmier­tel­ność w prze­ło­mie tar­czy­co­wym jest bar­dzo wy­so­ka 30-50%.

Nad­czyn­ność tar­czy­cy po po­ro­dzie

Więk­szość mam, któ­ra le­czy­ła nad­czyn­ność tar­czy­cy w cią­ży bę­dzie rów­nież kon­ty­nu­ować te­ra­pię po po­ro­dzie. Je­śli u ko­bie­ty w trak­cie cią­ży od­sta­wio­no leki prze­ciw­tar­czy­co­we to pierw­szy raz TSH na­le­ży ozna­czyć 6 ty­go­dni po po­ro­dzie lub wcze­śniej, je­śli po­ja­wią się ob­ja­wy nad­czyn­no­ści tar­czy­cy.

Je­śli ob­ja­wy nie wy­stę­pu­ją to ru­ty­no­wą kon­tro­lę hor­mo­nów na­le­ży kon­ty­nu­ować przez rok od cza­su po­ro­du. Je­śli le­cze­nie le­kiem prze­ciw­tar­czy­co­wym jest kon­ty­nu­owa­ne a ko­bie­ta kar­mi pier­sią to od­stęp mię­dzy daw­ką leku a kar­mie­niem po­wi­nien wy­no­sić 3 go­dzi­ny.

Za­le­ca się lek przy­jąć bez­po­śred­nio po kar­mie­niu, aby wy­dłu­żyć od­stęp od przy­ję­cia leku do ko­lej­ne­go kar­mie­nia (UWA­GA! pi­sze­my o le­kach na nad­czyn­ność tar­czy­cy, nie o hor­mo­nach tar­czy­cy sto­so­wa­nych przy nie­do­czyn­no­ści – te leki moż­na przyj­mo­wać nie­za­leż­nie od cza­su kar­mie­nia) . Daw­ka do­bo­wa tia­ma­zo­lu nie po­win­na prze­kra­czać 20 mg a pro­py­lo­tio­ura­cy­lu 300 mg. Nie­któ­rzy au­to­rzy za­le­ca­ją re­gu­lar­ne spraw­dza­nie czyn­no­ści tar­czy­cy tak­że u dzie­ci.

Po­po­ro­do­we za­pa­le­nie tar­czy­cy

To za­ostrze­nie lub ujaw­nie­nie się au­to­im­mu­no­lo­gicz­nej cho­ro­by tar­czy­cy w cią­gu 12 mie­się­cy po po­ro­dzie lub po prze­by­tym po­ro­nie­niu. Cho­ro­ba może prze­bie­gać za­rów­no jak przej­ścio­wa nad­czyn­ność tar­czy­cy, przej­ścio­wa nie­do­czyn­ność tar­czy­cy, lub naj­pierw jako nad­czyn­ność, po któ­rej na­stę­pu­je faza nie­do­czyn­no­ści.

Na roz­wój cho­ro­by bar­dziej na­ra­żo­ne są ko­bie­ty z pod­wyż­szo­nym mia­nem prze­ciw­ciał anty-TPO, te któ­re przy po­przed­nich po­ro­dach prze­by­ły za­pa­le­nie tar­czy­cy, oraz te z cu­krzy­cą typu 1.

Po­po­ro­do­we za­pa­le­nie tar­czy­cy prze­bie­ga­ją­ce z nad­czyn­no­ścią ujaw­nia się nie­co wcze­śniej, bo po 1-4 mie­sią­cach od po­ro­du i trwa do 2 mie­się­cy. Z ko­lei nie­do­czyn­ność roz­po­czy­na się po 2-6 mie­sią­cach od po­ro­du i ustę­pu­ję po oko­ło roku.

Ob­ja­wy po­po­ro­do­we­go za­pa­le­nia tar­czy­cy za­le­żą od fazy. Jak to zwy­kle bywa nie za­wsze są ła­twe do uchwy­ce­nia.

• W fa­zie nad­czyn­no­ści mogą wy­stą­pić ner­wo­wość, bez­sen­ność, ude­rze­nia go­rą­ca, chud­nię­cie.
• W fa­zie nie­do­czyn­no­ści na pierw­szy plan wy­su­wa się bar­dzo duże zmę­cze­nie, po­tem przy­bie­ra­nie na wa­dze, trud­no­ści z kon­cen­tra­cją, uczu­cie zim­na.
• Czę­sto też po­po­ro­do­wa nie­do­czyn­ność tar­czy­cy może współ­wy­stę­po­wać z de­pre­sją po­po­ro­do­wą.

Nie­ste­ty, wie­le mło­dych mam nie za­uwa­ża tych ob­ja­wów, bo kto nie jest zmę­czo­ny czy ner­wo­wy przy ma­lut­kim dziec­ku? Le­cze­nie za­le­ży od na­si­le­nia ob­ja­wów i wy­ni­ków ba­dań. W fa­zie nad­czyn­no­ści za­le­ca się mo­ni­to­ro­wa­nie stę­żeń hor­mo­nów i naj­czę­ściej nie włą­cza się le­cze­nia.

W fa­zie nie­do­czyn­no­ści za­le­ca­ne jest włą­cze­nie do le­cze­nia ty­rok­sy­ny by war­to­ści TSH utrzy­my­wa­ły się po­ni­żej 2mIU/l. Ko­bie­ty, u któ­rych wy­stą­pi­ło po­po­ro­do­we za­pa­le­nie tar­czy­cy, są bar­dziej na­ra­żo­ne na roz­wój nie­do­czyn­no­ści tar­czy­cy w przy­szło­ści.

Wole guz­ko­we

Guz­ki tar­czy­cy mogą być stwier­dzo­ne przed cią­żą, lub po raz pierw­szy być wy­kry­te w cią­ży dla­te­go, że czę­stość wy­stę­po­wa­nia wola guz­ko­we­go w cią­ży wy­no­si na­wet 20-30%. W każ­dym przy­pad­ku wy­kry­cia po­więk­sze­nia tar­czy­cy na­le­ży ozna­czyć TSH, fT4 i w przy­pad­ku po­dej­rze­nia nie­do­czyn­no­ści tar­czy­cy do­dat­ko­wo ozna­czyć prze­ciw­cia­ła prze­ciw­tar­czy­co­we, a przy po­dej­rze­niu raka tar­czy­cy do­dat­ko­wo wy­ko­nać ozna­cze­nie kal­cy­to­ni­ny. W cią­ży nie wol­no wy­ko­ny­wać ba­dań ra­dio­izo­to­po­wych.

U każ­dej ko­bie­ty z wo­lem guz­ko­wym, wy­kry­tym pod­czas cią­ży, lub guz­kiem bu­dzą­cym po­dej­rze­nie raka, na­le­ży wy­ko­nać tzw. biop­sję cien­ko­igło­wą, czy­li na­kłu­cie zmia­ny bar­dzo cien­ką igłą pod kon­tro­lą USG. Biop­sję moż­na wy­ko­nać nie­za­le­że­nie od okre­su cią­ży. O ile biop­sja nie jest prze­ciw­wska­za­na, to już le­cze­nie ope­ra­cyj­ne wola guz­ko­we­go jest bar­dziej skom­pli­ko­wa­ne. Ewen­tu­al­ne usu­nię­cie tar­czy­cy, czy­li ty­ro­idek­to­mię moż­na wy­ko­nać w II try­me­strze, przy obec­no­ści bez­względ­nych wska­zań do ta­kiej ope­ra­cji.

Do ta­kich bez­względ­nych wska­zań na­le­żą:

• aler­gia na leki prze­ciw­tar­czy­co­we,
• bar­dzo duże wole,
• sto­so­wa­nie du­żych da­wek le­ków prze­ciw­tar­czy­co­wych,
• brak współ­pra­cy pa­cjent­ki (ten brak współ­pra­cy to np. ko­bie­ta z dużą nad­czyn­no­ścią, któ­ra musi przyj­mo­wać leki a z róż­nych po­wo­dów nie chce tego ro­bić).

Każ­da cię­żar­na z wo­lem guz­ko­wym po­win­na sto­so­wać pro­fi­lak­tycz­ną daw­kę jodu. Je­śli wy­ni­ki ozna­czeń hor­mo­nów są pra­wi­dło­we, czy­li wole jest nie­tok­sycz­ne, a ob­raz tar­czy­cy w biop­sji nie bu­dzi po­dej­rze­nia raka, to nie ma wska­zań do włą­cze­nia ty­rok­sy­ny.

Rak tar­czy­cy

Jest dość mało da­nych o no­wo­two­rach tar­czy­cy w cią­ży. Gdy wy­nik biop­sji cien­ko­igło­wej wska­zu­je lub bu­dzi po­dej­rze­nie no­wo­two­ru zło­śli­we­go, na­le­ży roz­wa­żyć za­bieg ope­ra­cyj­ny. De­cy­zja o cza­sie i spo­so­bie le­cze­nia za­le­ży od typu no­wo­two­ru, jego zło­śli­wo­ści i stop­nia za­awan­so­wa­nia. Po­dob­nie jak w przy­pad­ku wola, naj­lep­szym mo­men­tem na wy­ko­na­nie usu­nię­cia tar­czy­cy jest II try­mestr.

Je­śli ko­bie­ta chce prze­su­nąć za­bieg ope­ra­cyj­ny na okres po cią­ży i jest to moż­li­we (no­wo­twór jest mniej zło­śli­wy, roz­wi­ja się wol­no) to do mo­men­tu wy­ko­na­nia ope­ra­cji po­win­na przyj­mo­wać ty­rok­sy­nę.

Nie­płod­ność a tar­czy­ca

Pro­ble­my z tar­czy­cą i pro­ble­my z płod­no­ścią nie­ste­ty czę­sto idą w pa­rze. W przy­pad­ku pro­ble­mów z zaj­ściem w cią­żę (przy czym nie­płod­ność okre­śla się jako brak cią­ży po 12 mie­sią­cach re­gu­lar­nych sta­rań) na­le­ży ozna­czyć TSH i prze­ciw­cia­ła anty-TPO (te prze­ciw­cia­ła, dla przy­po­mnie­nia, są do­dat­nie mię­dzy in­ny­mi w au­to­im­mu­no­lo­gicz­nym za­pa­le­niu tar­czy­cy, czy­li cho­ro­bie Ha­shi­mo­to).

Je­śli ko­bie­ta cho­ru­je na sub­kli­nicz­ną nie­do­czyn­ność tar­czy­cy (czy­li pod­nie­sio­ne jest stę­że­nie TSH, a wol­ne hor­mo­ny ft3 i ft4 są pra­wi­dło­we i prze­ciw­cia­ła anty-TPO są ujem­ne) i sta­ra­nia o dziec­ko koń­czą się nie­po­wo­dze­nia­mi, to w ta­kiej sy­tu­acji moż­na roz­wa­żyć włą­cze­nie le­cze­nia ty­rok­sy­ną w ni­skiej daw­ce, by w przy­pad­ku jak doj­dzie do cią­ży, unik­nąć bar­dziej na­si­lo­nej nie­do­czyn­no­ści tar­czy­cy.

Nie ma żad­nych wąt­pli­wo­ści, że u nie­płod­nych ko­biet przy­pad­ki jaw­nej nie­do­czyn­no­ści tar­czy­cy (czy­li wy­stę­pu­ją ob­ja­wy nie­do­czyn­no­ści tar­czy­cy i są od­chy­le­nia w ba­da­niach krwi) na­le­ży włą­czyć le­cze­nie.

Je­śli ko­bie­ta przy­stę­pu­je do pro­ce­du­ry in vi­tro to wska­za­nia do le­cze­nie wy­stę­pu­ją dużo wcze­śniej. Mia­no­wi­cie już w przy­pad­ku pod­wyż­szo­ne­go stę­że­nia TSH po­win­no włą­czyć się le­cze­nie ty­rok­sy­ną, by osią­gnąć TSH po­ni­żej 2,5m mIU/l. Te­sty tar­czy­co­we z krwi na­le­ży wy­ko­ny­wać na 1-2 ty­go­dnie przed sty­mu­la­cją jaj­ni­ków, bo w in­nym przy­pad­ku wy­ni­ki mogą być za­bu­rzo­ne.

U ko­biet z cho­ro­ba­mi tar­czy­cy mogą wy­stą­pić za­bu­rze­nia mie­siącz­ko­wa­nia. Do­cho­dzi zmian hor­mo­nal­nych w or­ga­ni­zmie, któ­re pod wpły­wem le­cze­nia nor­ma­li­zu­ją się.

Tar­czy­ca a lak­ta­cja

Hor­mo­ny tar­czy­cy sto­so­wa­ne do­ust­nie, czy­li ty­rok­sy­na na­le­zą do le­ków bez­piecz­nych w lak­ta­cji. Ilość hor­mo­nu jaka prze­ni­ka do po­kar­mu jest bar­dzo ni­ska i nie wy­wo­łu­je żad­nych efek­tów u dziec­ka. Przy­po­mnę to jesz­cze, że po po­ro­dzie na­le­ży po­wró­cić do daw­ki ty­rok­sy­ny sto­so­wa­nej przed cią­żą. Lub je­śli lek był sto­so­wa­ny tyl­ko w cią­ży od­sta­wić i za 6 ty­go­dni wy­ko­nać ba­da­nia krwi.

Nie od­sta­wiaj­cie nig­dy hor­mo­nów tar­czy­cy „na wła­sną rękę”, musi to być za­wsze pod kon­tro­lą le­ka­rza. Dla­cze­go po­trzeb­na jest re­duk­cja daw­ki? Po­nie­waż po po­ro­dzie za­po­trze­bo­wa­nie na hor­mo­ny tar­czy­cy zmniej­sza się. Gdy­by ko­bie­ta da­lej sto­so­wa­ła wyż­szą, cią­żo­wą daw­kę to może do­pro­wa­dzić do nad­czyn­no­ści tar­czy­cy, wy­ni­ka­ją­cej z przedaw­ko­wa­nia le­ków.

Nie­co in­a­czej jest z le­ka­mi sto­so­wa­ny­mi w nad­czyn­no­ści tar­czy­cy. Jak już pi­sa­łam wy­żej, od­stęp mię­dzy daw­ką leku prze­ciw­tar­czy­co­we­go a kar­mie­niem po­wi­nien wy­no­sić 3 go­dzi­ny. Daw­ka do­bo­wa tia­ma­zo­lu nie po­win­na prze­kra­czać 20 mg a pro­py­lo­tio­ura­cy­lu 300 mg.

Źró­dła:

• 2017 Gu­ide­li­nes of the Ame­ri­can Thy­ro­id As­so­cia­tion for the Dia­gno­sis and Ma­na­ge­ment of Thy­ro­id Di­se­ase du­ring Pre­gnan­cy and the Post­par­tum
• In­ter­na Szcze­kli­ka – Pod­ręcz­nik cho­rób we­wnętrz­nych 2018
• Ko­stec­ka-Ma­ty­ja M., Fe­do­ro­wicz A., Bar-An­dziak E. i wsp.: Re­fe­ren­ce Va­lu­es for TSH and free thy­ro­id hor­mo­nes in he­al­thy pre­gnant wo­men in Po­land. A Pro­spec­ti­ve, Mul­ti­cen­ter Stu­dy. Eur. Thy­ro­id J., 2017; 6: 82–88