Za­pra­sza­my Was do roz­mo­wy ze wspa­nia­łą gi­ne­ko­loż­ką i spe­cja­list­ką per­ina­to­lo­gii prof. Ma­rze­ną Dęb­ską z Dęb­ski Cli­nic, któ­rej za­wo­do­wo naj­bliż­sza ser­cu jest pa­to­lo­gia cią­ży a tak­że dia­gno­sty­ka i te­ra­pia wad pło­du.

Pani Pro­fe­sor, w ostat­nich mie­sią­cach po­ja­wi­ły się nowe re­ko­men­da­cje do­ty­czą­ce ba­dań pre­na­tal­nych, ja­kie zmia­ny do­ty­czą te­stów NIPT?

Rze­czy­wi­ście w roku 2022 po­ja­wi­ły się wspól­ne re­ko­men­da­cje Pol­skie­go To­wa­rzy­stwa Gi­ne­ko­lo­gów i Po­łoż­ni­ków oraz Pol­skie­go To­wa­rzy­stwa Ge­ne­ty­ki Czło­wie­ka do­ty­czą­ce ba­dań pre­na­tal­nych, któ­re wno­szą kil­ka zmian w po­rów­na­niu z po­przed­ni­mi za­le­ce­nia­mi.

Jed­ną ze zmian jest za­kres ry­zy­ka wad ge­ne­tycz­nych, przy któ­rym pro­po­nu­je­my te­sty NIPT. Do nie­daw­na re­ko­men­do­wa­li­śmy je pa­cjent­kom z ry­zy­kiem wad ge­ne­tycz­nych mię­dzy 1:300 a 1:1000 (tak zwa­ne ry­zy­ko po­śred­nie), a ko­bie­tom, któ­re mia­ły ry­zy­ko wady ge­ne­tycz­nej wy­no­szą­ce po­wy­żej 1:300 pro­po­no­wa­li­śmy za­wsze in­wa­zyj­ne ba­da­nie ge­ne­tycz­ne (am­nio­punk­cję lub biop­sję ko­smów­ki).

Obec­nie NIPT za­le­ca się przy ry­zy­ku mię­dzy 1:100 a 1:1000, a mię­dzy 1:100 a 1:300 pro­po­nu­je­my al­ter­na­tyw­nie ba­da­nia in­wa­zyj­ne lub NIPT po kon­sul­ta­cji z od­po­wied­nim spe­cja­li­stą.

Dru­ga zmia­na do­ty­czy sy­tu­acji wcze­śniej­sze­go wy­ko­na­nia NIPT (przed ba­da­niem USG 11.-14. tyg.). Je­śli pa­cjent­ka wy­ko­na­ła ba­da­nie roz­pusz­czal­ne­go DNA pło­do­we­go (cffD­NA, NIPT) przed ba­da­niem 11.-14. ty­go­dni cią­ży, może od­stą­pić od wy­ko­ny­wa­nia ba­da­nia bio­che­micz­ne­go (PAPP-A i b-HCG), po­nie­waż ba­da­nie DNA pło­du jest czul­sze pod wzglę­dem wy­kry­wa­nia wad ge­ne­tycz­nych. W ta­kich przy­pad­kach na­le­ży pa­cjent­kę po­in­for­mo­wać, że ba­da­nie bio­che­micz­ne (łącz­nie z ba­da­niem USG – tzw. test zło­żo­ny) słu­ży nie tyl­ko oce­nie ry­zy­ka wad ge­ne­tycz­nych, ale rów­nież ry­zy­ka sta­nu prze­drzu­caw­ko­we­go i hi­po­tro­fii oraz po­zwo­lić jej na pod­ję­cie de­cy­zji, czy chce ta­kie ba­da­nie do­dat­ko­wo wy­ko­nać.

Moim zda­niem z ba­da­nia bio­che­micz­ne­go nie po­win­ny re­zy­gno­wać zwłasz­cza ko­bie­ty w pierw­szej cią­ży lub u któ­rych w ro­dzi­nie wy­stę­pu­ją przy­pad­ki nad­ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go i in­nych cho­rób ukła­du krą­że­nia oraz po­wi­kłań cią­ży.

Nie­za­leż­nie od wy­ni­ków każ­dej skła­do­wej ba­dań pre­na­tal­nych – pa­cjent­ka ma pra­wo w każ­dej chwi­li z nich zre­zy­gno­wać lub za­ży­czyć so­bie wy­ko­na­nia ba­dań in­wa­zyj­nych.

Kie­dy i dla­cze­go war­to wy­ko­nać taki test?

NIPT, czy­li ba­da­nie pło­do­we­go DNA w krwi mat­ki, umoż­li­wia oce­nę ry­zy­ka wy­stą­pie­nia u pło­du naj­częst­szych aneu­plo­idii (tri­so­mii chro­mo­so­mu 21, 18, 13) i czę­sto wie­lu in­nych wad ge­ne­tycz­nych.

• Może je wy­ko­nać po ukoń­czo­nym 10. ty­go­dniu cią­ży każ­da ko­bie­ta cię­żar­na, któ­ra chce zba­dać stan zdro­wia swo­je­go dziec­ka.

• Test nie jest re­fun­do­wa­ny, jest to ba­da­nie ko­mer­cyj­ne i zu­peł­nie nie­in­wa­zyj­ne (po­le­ga na po­bra­niu krwi od ko­bie­ty).

• Obec­nie na ryn­ku do­stęp­nych jest wie­le ro­dza­jów te­stów NIPT, o róż­nym za­kre­sie i róż­nej czu­ło­ści, dla­te­go waż­ne jest, aby ba­da­nie NIPT było za­wsze po­prze­dzo­ne kon­sul­ta­cją le­kar­ską i wy­ja­śnie­niem róż­nic mię­dzy ba­da­nia­mi.

• Przed po­bra­niem krwi trze­ba wy­ko­nać USG, w któ­rym po­twier­dza się czyn­ność ser­ca pło­du, wy­klu­cza cią­żę mno­gą i pod­sta­wo­we nie­pra­wi­dło­wo­ści wcze­snej cią­ży, któ­re mo­gły­by wpły­nąć na wy­nik ba­da­nia.

Ba­da­nie prze­sie­wo­we

Czu­łość NIPT w za­kre­sie ze­spo­łu Do­wna jest bar­dzo wy­so­ka, w wie­lu ak­tu­al­nych pu­bli­ka­cjach pod­kre­śla się, że się­ga ona nie­mal 100%, ale mimo to, ba­da­nie roz­pusz­czal­ne­go DNA pło­do­we­go jest cały czas uwa­ża­ne za ro­dzaj ba­da­nia prze­sie­wo­we­go. Dla­cze­go tak jest? Mu­si­my pa­mię­tać, że DNA „pło­do­we” krą­żą­ce w krwi ko­bie­ty cię­żar­nej to tak na­praw­dę DNA po­cho­dzą­ce z ko­mó­rek ło­ży­ska, a nie bez­po­śred­nio od dziec­ka.

Zmia­ny ge­ne­tycz­ne obec­ne w ło­ży­sku, a nie­obec­ne u dziec­ka (zja­wi­sko to okre­śla się jako mo­za­icyzm ogra­ni­czo­ny do ło­ży­ska) mogą da­wać tzw. wy­ni­ki fał­szy­wie po­zy­tyw­ne, czy­li nie­pra­wi­dło­wy wy­nik te­stu, kie­dy dziec­ko jest zu­peł­nie zdro­we. To tyl­ko je­den z po­wo­dów, dla któ­rych uwa­ża się, że je­dy­nym ba­da­niem dia­gno­stycz­nym, da­ją­cym pew­ny wy­nik jest ba­da­nie in­wa­zyj­ne po­le­ga­ją­ce na ba­da­niu ma­te­ria­łu bez­po­śred­nio od pło­du.

Z tych sa­mych po­wo­dów trze­ba pa­mię­tać, że je­że­li wy­nik cffD­NA jest nie­pra­wi­dło­wy, w celu jego we­ry­fi­ka­cji naj­le­piej wy­ko­nać am­nio­punk­cję (po­bra­nie pły­nu owo­dnio­we­go), a nie biop­sję ko­smów­ki.

Czy są ja­kieś szcze­gól­ne sy­tu­acje, kie­dy moż­na roz­wa­żyć wy­ko­na­nie te­stu NIPT, a kie­dy le­piej go nie wy­ko­ny­wać?

Ba­da­nia te mogą być wy­ko­ny­wa­ne w cią­żach bliź­nia­czych, ich czu­łość jest je­dy­nie nie­znacz­nie niż­sza, niż w cią­żach po­je­dyn­czych.

Nie za­le­ca się wy­ko­ny­wa­nia te­stów NIPT w cią­żach bliź­nia­czych po ob­umar­ciu jed­ne­go z pło­dów (va­ni­shing twin).

Je­śli pa­cjent­ka zgło­si się za póź­no na ba­da­nie pre­na­tal­ne I try­me­stru (USG + bio­che­mia) z kal­ku­la­cją ry­zy­ka wad ge­ne­tycz­nych, na­le­ży wy­ko­nać do­kład­ne ba­da­nie USG, po czym za­pro­po­no­wać jej ba­da­nie NIPT. Pa­cjent­ka taka ma rów­nież moż­li­wość pod­ję­cia de­cy­zji o prze­pro­wa­dze­niu in­wa­zyj­ne­go ba­da­nia ge­ne­tycz­ne­go.

W ge­ne­tycz­nych ba­da­niach prze­sie­wo­wych u pa­cjen­tek po dia­gno­sty­ce pre­im­plan­ta­cyj­nej na­le­ży roz­wa­żyć wy­ko­na­nie te­stu NIPT, jako te­stu nie­in­wa­zyj­ne­go o naj­wyż­szej czu­ło­ści. Test bio­che­micz­ny (PAPP-A + b-HCG) prze­pro­wa­dza się do­dat­ko­wo jako ba­da­nie prze­sie­wo­we w kie­run­ku sta­nu prze­drzu­caw­ko­we­go i hi­po­tro­fii pło­du.

Nie ma sen­su wy­ko­ny­wa­nie ba­da­nia NIPT u ko­bie­ty ma­ją­cej wska­za­nia do in­wa­zyj­nych ba­dań ge­ne­tycz­nych.

To te­raz za­łóż­my sy­tu­ację, że przy­cho­dzi wy­nik (pra­wi­dło­wy), co może ozna­czać w prak­ty­ce, o czym nam może po­wie­dzieć taki wy­nik?

Wy­nik pra­wi­dło­wy ozna­cza bar­dzo ni­skie ry­zy­ko wy­stą­pie­nia okre­ślo­nych w te­ście wad ge­ne­tycz­nych. Naj­czę­ściej te­sty oce­nia­ją ry­zy­ko trzech naj­czę­ściej wy­stę­pu­ją­cych wad ge­ne­tycz­nych – tri­so­mii 21 (ze­spół Do­wna), tri­so­mii 18 (ze­spół Edward­sa) i tri­so­mii 13 (ze­spół Pa­tau`a).

Te­sty NIPT mają naj­wyż­szą czu­łość w wy­kry­wa­niu tri­so­mii 21 (po­wy­żej 99%), nie­co niż­szą w po­zo­sta­łych dwóch wa­dach. Ma­jąc taki wy­nik te­stu NIPT oraz – o czym nie mo­że­my za­po­mi­nać – pra­wi­dło­wy wy­nik te­stu zło­żo­ne­go (ba­da­nia USG + PAPP-A + b-HCG) mo­że­my spać spo­koj­nie.

Wpraw­dzie żad­ny­mi ba­da­nia­mi nie da się wy­klu­czyć wszyst­kich cho­rób u nie­na­ro­dzo­ne­go dziec­ka, ale za­kła­da­my, że ry­zy­ko nie­pra­wi­dło­wo­ści w tej sy­tu­acji jest bar­dzo, bar­dzo ni­skie. W ta­kiej sy­tu­acji na­stęp­nym ba­da­niem „pre­na­tal­nym” jest ba­da­nie USG dru­gie­go try­me­stru wy­ko­ny­wa­ne mię­dzy 18. a 22. ty­go­dniem cią­ży.

Pod­wyż­szo­ne ry­zy­ko wy­stą­pie­nia da­nej cho­ro­by, czy wie­my kon­kret­nie ja­kiej i co da­lej, ja­kie mamy moż­li­wo­ści, na­rzę­dzia?

Pod­wyż­szo­ne ry­zy­ko wady ge­ne­tycz­nej – czy to na pod­sta­wie te­stu NIPT, wy­wia­du ro­dzin­ne­go, te­stu zło­żo­ne­go, czy sa­me­go ba­da­nia USG – jest wska­za­niem do in­wa­zyj­ne­go po­bra­nia ma­te­ria­łu do ba­dań ge­ne­tycz­nych. W za­leż­no­ści od wie­ku cią­żo­we­go i stwier­dzo­nych wska­zań wy­ko­nu­je się trzy ro­dza­je ba­dań in­wa­zyj­nych: biop­sję tro­fo­bla­stu/ko­smów­ki (po­bra­nie frag­men­tu ko­smów­ki), am­nio­punk­cję (po­bra­nie pły­nu owo­dnio­we­go) oraz kor­do­cen­te­zę (po­bra­nie krwi pło­du).

War­to wie­dzieć, że same ba­da­nia ge­ne­tycz­ne po­bra­ne­go ma­te­ria­łu mogą być wy­ko­ny­wa­ne róż­ny­mi me­to­da­mi i mają róż­ny za­kres. Może to być kla­sycz­ne ba­da­nie ka­rio­ty­pu (oce­na licz­by i kształ­tu chro­mo­so­mów), szyb­kie te­sty typu qfPCR, FISH, MLPA, BoBs, dPCR (son­dy ge­ne­tycz­ne wy­kry­wa­ją­ce okre­ślo­ne frag­men­ty DNA), znacz­nie do­kład­niej­sze ba­da­nie w tech­no­lo­gii mi­kro­ma­cie­rzy (acGH) oraz ba­da­nie WES (se­kwen­cjo­no­wa­nie ca­łe­go ge­no­mu).

De­cy­du­jąc się na okre­ślo­ne ba­da­nie, poza jego za­kre­sem, trze­ba mieć na uwa­dze rów­nież czas ocze­ki­wa­nia na jego wy­nik. Czas ten waha się w za­leż­no­ści od wy­bra­nej me­to­dy od 48 go­dzin (szyb­kie te­sty), kil­ka dni (acGH), kil­ka ty­go­dni (ka­rio­typ kla­sycz­ny), po kil­ka mie­się­cy (WES).

Przed pod­ję­ciem de­cy­zji o wy­ko­na­niu od­po­wied­nie­go ba­da­nia in­wa­zyj­ne­go trze­ba za­się­gnąć po­ra­dy od­po­wied­nie­go spe­cja­li­sty – za­zwy­czaj jest to ge­ne­tyk kli­nicz­ny, ale może to rów­nież być rów­nież per­ina­to­log lub od­po­wied­nio prze­szko­lo­ny po­łoż­nik- gi­ne­ko­log.

Czy le­karz in­ter­pre­tu­ją­cy wy­nik ba­da­nia NIPT po­wi­nien mieć ja­kieś spe­cjal­ne kwa­li­fi­ka­cje, cer­ty­fi­ka­ty?

Za­rów­no kwa­li­fi­ka­cja, jak i omó­wie­nie wy­ni­ku ba­da­nia NIPT leżą w kom­pe­ten­cjach le­ka­rza gi­ne­ko­lo­ga-po­łoż­ni­ka. W prze­ci­wień­stwie do wy­ko­na­nia te­stu zło­żo­ne­go (USG + bio­che­mia) nie są tu po­trzeb­ne spe­cjal­ne cer­ty­fi­ka­ty (FMF, PTGiP), a je­dy­nie od­po­wied­nia wie­dza teo­re­tycz­na na te­mat tych ba­dań. Je­że­li le­karz ta­kiej wie­dzy nie po­sia­da, po­wi­nien skie­ro­wać pa­cjent­kę na kon­sul­ta­cję do per­ina­to­lo­ga lub ge­ne­ty­ka, któ­ry po­mo­że wy­brać naj­bar­dziej od­po­wied­ni test dla pa­cjent­ki.

Pani Pro­fe­sor, jak te­sty NIPT zmie­ni­ły me­dy­cy­nę mat­czy­no-pło­do­wą w cią­gu ostat­nich 10 lat?

Te­sty NIPT nie­wąt­pli­wie zre­wo­lu­cjo­ni­zo­wa­ły dia­gno­sty­kę pre­na­tal­ną. W po­cząt­ko­wym okre­sie po ich wpro­wa­dze­niu na­stą­pił ogrom­ny en­tu­zjazm wśród le­ka­rzy i pa­cjen­tek ze wzglę­du na bar­dzo wy­so­ką czu­łość NIPT w wy­kry­wa­niu wad ge­ne­tycz­nych u pło­dów oraz nie­in­wa­zyj­ny cha­rak­ter. Nie­któ­rym wy­da­wa­ło się na­wet, że za­stą­pią one inne me­to­dy dia­gno­sty­ki pre­na­tal­nej pierw­sze­go try­me­stru cią­ży, ta­kie jak ba­da­nie USG i test bio­che­micz­ny.

Tak się jed­nak nie sta­ło, po­nie­waż te me­to­dy oce­nia­ją co in­ne­go, ale z pew­no­ścią do­sko­na­le się uzu­peł­nia­ją. Test NIPT oce­nia DNA pło­du krą­żą­ce w krwi cię­żar­nej ko­bie­ty pod ką­tem wad ge­ne­tycz­nych, ba­da­nie USG I try­me­stru po­zwa­la na dość do­kład­ną oce­nę ana­to­mii pło­du, a ba­da­nia bio­che­micz­ne (PAPP-A i b-HCG) do­dat­ko­wo na oce­nę ry­zy­ka pre­eklamp­sji i hi­po­tro­fii.